Anwalt für Krankentagegeld in Berlin
Krankentagegeld
Eine Krankentagegeldversicherung ist ein wertvolles finanzielles Auffangnetz in Zeiten der Arbeitsunfähigkeit. Allerdings ist die Definition der Arbeitsunfähigkeit sehr streng:
Gemäß § 1 Abs. 3 MB/KT ist die versicherte Person (nur und erst dann) arbeitsunfähig, wenn sie ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
In diesem langen Satz verbergen sich verschiedene Voraussetzungen, deren Vorliegen der Versicherte nachweisen muss:
nach medizinischen Befund
Sehr viele Versicherte unterliegen einem Missverständnis und meinen, die ihnen von ihren Ärzten ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen („AU-Bescheinigungen“) belegen ihre Arbeitsunfähigkeit ausreichend. Schließlich hat ihnen der Arzt ja attestiert, dass sie nicht mehr arbeiten können! Aber so einfach ist es leider nicht: Ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen – sogenannte Krankschreibungen – reichen nicht aus, um die Arbeitsunfähigkeit verbindlich nachzuweisen! Vor Gericht wird zur Frage der Arbeitsunfähigkeit daher ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt.
Außergerichtlich muss der Versicherte aussagekräftige Befundberichte liefern, und zwar von Ärzten. Es ist nicht ausreichend, Berichte von sonstigen Therapeuten (z.B. nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Physiotherapeuten) vorzulegen.
vorübergehend
Die berufsbezogene Leistungseinschränkung darf nicht von Dauer sein. Hier erfolgt die Abgrenzung zur Berufsunfähigkeit, welche den Leistungsanspruch entfallen lässt. Hierzu noch weiter unten.
in keiner Weise ausüben kann
In keiner Weise bedeutet grundsätzlich genau das: in keiner Weise! Der Begrif der Arbeitsunfähigkeit ist in der privaten Krankentagegeldversicherung deutlich strenger als in der gesetzlichen Krankenversicherung. Kann der Versicherte seiner beruflichen Tätigkeit z.B. noch in einem Umfang von 10% oder z.B. im Umfang von 2 bis 3h täglich nachgehen, dann ist er nicht vollständig arbeitsunfähig und hat keinen Leistungsanspruch. Um Ungerechtigkeiten entgegenzuwirken hilft sich die Rechtsprechung hier allerdings manchmal ber den sogenannten Grundsatz von Treu und Glauben: Wenn der Versicherte nur noch ganz unbedeutende oder untergeordnete Hilfstätigkeiten in geringem Ausmaß verrichten kann, mit denen keine Wertschöpfung verbunden ist, dann gilt er dennoch als arbeitsunfähig. Wann eine Tätigkeit ganz unbedeutend und/oder untergeordnet und nicht wertschöpfend ist, darüber lässt sich jedoch oftmals trefflich streiten...
sie auch nicht ausübt
Diese Voraussetzung ist ähnlich streng wie die zuvor genannte („in keiner Weise ausüben kann“): Auch einzelne Arbeitsversuche (Stichwort: Hamburger Modell) lassen den Anspruch in der Regel entfallen (es sei denn, die vereinbarten Versicherungsbedingungen haben hierzu eine andere und großzügigere Regelung). Selbst die Ausübung nur „verwaltender“ Tätigkeiten wie z.B. geringe schriftliche Korrespondenz oder Telefonate sind gefährlich für den Leistungsanspruch. Auch hier kann allenfalls mit dem Grundsatz von Treu und Glauben argumentiert werden. Aber wenn mit Treu und Glauben argumentiert werden muss, ist man rechtlich schon auf dünnem Eis.... Wegen des „Verbots“ jedweder beruflichen Tätigkeit müssen Versicherte übrigens mit harmlos anmutenden Kontrollanrufen von Sachbearbeitern der Versicherer rechnen oder sogar mit dem Einsatz von Versicherungsdetektiven!
keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht
Der Versicherte darf nicht nur seiner eigentlichen beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen, sondern auch keiner anderen, z.B. körperlich oder geistig weniger fordernden Erwerbstätigkeit.
Weil die Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung an strenge Voraussetzungen geknüpft ist und die Beweislast beim Versicherten liegt, ist es für den Versicherer natürlich ein Leichtes sich zurückzulehnen und zu sagen: Lieber Versicherter, Du hast uns Deine Arbeitsunfähigkeit nicht (oder nicht mehr) ausreichend nachgewiesen, daher können wir – leider, leider ! - das Krankentagegeld nicht (weiter) auszahlen!
Um sich seiner Leistungspflicht zu entledigen kann sich der Versicherer auch auf einen anderen Einwand berufen: den Einwand der Berufsunfähigkeit. In der Regel überprüfen die Krankentagegeldversicherer die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit alle 6 bis 12 Monate, in dem sie den Versicherten zum Gutachter schicken. Dieser soll im Auftrag der Versicherer nicht nur die Frage des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit („vorübergehend in keiner Weise“) prüfen, sondern auch die Frage, ob eventuell Berufsunfähigkeit vorliegt. Denn Berufsunfähigkeit lässt den Anspruch auf Krankentagegeld gemäß § 15 (1) b MB/KT entfallen.
Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung
Während Arbeitsunfähigkeit nach der Definition der Krankentagegeldversicherung eine vorübergehende Angelegenheit ist, ist Berufsunfähigkeit von Dauer. Nach § 15 (1) b MB/KT liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. In der Formulierung „auf nicht absehbare Zeit“ verbirgt sich die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit.
Die Feststellung der Berufsunfähigkeit beruht auf einer Prognose: Erforderlich ist nach einschlägiger Rechtsprechung, dass nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischer Mittel mit einem Wiederbeginn der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht zu rechnen ist oder die Heilungschancen so schlecht sind, dass ungewiss bleibt, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig wird. Diese Hürde für die Annahme einer Berufsunfähigkeit ist sehr hoch und muss vom Versicherer genommen werden. Er ist es, der - gegebenenfalls vor Gericht - Berufsunfähigkeit beweisen muss. In der außergerichtlichen Praxis ist es mit der Beweislast allerdings nicht so weit her. Der Versicherer stellt das Krankentagegeld einfach ein, sofern er irgendwo (z.B. in einem vom Versicherten vorgelegten Entlassungsbericht oder in dem vom Versicherer eingeholten Gutachten) den Begriff „berufsunfähig“ liest. Der Versicherte muss dann Nerven beweisen und um sein Recht kämpfen.
Wichtig:
Die Krankentagegeldversicherung und die Berufsunfähigkeitsversicherung haben unterschiedliche Definitionen der Berufsunfähigkeit!
Wenn der Krankentagegeldversicherer Berufsunfähigkeit einwendet, hat dies keine Bindungswirkung für eine – etwaig parallel bestehende – Berufsunfähigkeitsversicherung!
Was Sie hier lesen, ist nur ein ganz kleiner Ausschnitt aus dem Recht der Krankentagegeldversicherung. Aufgrund der Komplexität des Vertragsrechts und der einschlägigen Rechtsprechung sollten Sie sich im Ernstfall unbedingt an einen einschlägig qualifizierten Fachanwalt für Versicherungsrecht wenden.
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