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Medizinrecht

Arzt muss Patienten zwingend über bedrohliche Befunde informieren

BGH, Urteil vom 26. Juni 2018, VI ZR 285/17

Bereits in früheren höchstrichterlichen Entscheidungen wurde für Recht erkannt, dass ein
Patient Anspruch hat auf Unterrichtung über die im Rahmen einer ärztlichen Behandlung
erhobenen Befunde und Prognosen. Dies gilt umso mehr, wenn der Patient Kenntnis von
den erhobenen Befunden haben muss, um auf der Grundlage dieser Kenntnis weitere medizinisch
gebotene Behandlungen durchführen zu lassen. In juristischen Fachkreisen spricht
man hier von der Pflicht des Arztes zur therapeutischen Aufklärung bzw. zur Sicherungsaufklärung,
weil die Information des Patienten über die erhobenen Befunde die weitere medizinische
Behandlung sichern soll.


Diese Pflicht zur Sicherungsaufklärung war Gegenstand des Urteils des Bundesgerichtshofes
vom 26. Juni 2018. In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall war der später vor
Gericht klagende Patient jahrelang in Behandlung seiner später verklagten Hausärztin, allerdings
zuletzt im August 2008. Im Januar 2009, also mehrere Monate nach der letzten Vorstellung
des Patienten bei der Hausärztin, erhielt diese von einem Krankenhaus einen Arztbericht,
in welchem ihr mitgeteilt wurde, dass beim Patienten eine Geschwulst aus der Kniekehle
entfernt worden war und eine anschließende Gewebeuntersuchung den Befund eines
bösartigen Nervenscheidentumors ergeben hatte. Die Hausärztin wurde gebeten, den Patienten
an ein onkologisches Spezialzentrum zu verweisen. Aus dem Arztbericht war ersichtlich,
dass der Arztbrief lediglich an die Hausärztin verschickt worden war.


Die Hausärztin hatte den Arztbrief nicht an den Patienten weitergeleitet und ihn auch nicht
anderweitig über den bedrohlichen Befund informiert. Erst als sich der Patient im Mai 2010
wegen einer anderen Sache erneut bei seiner Hausärztin vorstellte, kam der Befund zur
Sprache. Zu diesem Zeitpunkt war der Tumor bereits wieder erneut aufgetreten (Rezidiv).
Unverständlicherweise unterlag der Patient in zwei Instanzen vor dem Landgericht und dem
Oberlandesgericht. Erst der Bundesgerichtshof machte deutlich, dass das Verhalten der
Hausärztin selbstverständlich als grober Behandlungsfehler zu werten war.


Denn der Arzt habe sicherzustellen, dass der Patient von Arztbriefen mit bedrohlichen Befunden
- und gegebenenfalls von der angeratenen Behandlung - Kenntnis erhalte, auch
wenn diese nach einem etwaigen Ende des Behandlungsvertrags bei ihm eingehen. Ihn treffe
eine aus dem Behandlungsvertrag nachwirkende Schutz- und Fürsorgepflicht. Der Arzt,
der als einziger eine solche Information bekomme, müsse den Informationsfluss aufrechterhalten,
wenn sich aus der Information selbst nicht eindeutig ergebe, dass der Patient oder
der diesen weiterbehandelnde Arzt sie ebenfalls erhalten habe


Dieser Fall zeigt wieder einmal eindrücklich wie wichtig es für Patienten ist, sich bei dem
Verdacht eines Behandlungsfehlers an einen Rechtsanwalt zu wenden, der die notwendige
Spezialkenntnis für Arzthaftungsfragen hat und hartnäckig genug ist, die Sache bis in die
letzte Instanz zu tragen.

Krankenhaus haftet für Fenstersturz einer dementen Patientin

Eine demente Patientin hatte bei einem Sturz aus dem Fenster einer Klinik erhebliche Verletzungen davongetragen. In einem in letzter Instanz vor dem Oberlandesgericht Hamm ausgefochtenen Rechtsstreit verlangte die Krankenversicherung der Patientin von der Klinik Erstattung von rund 90.000 € Behandlungskosten, die für die Versorgung der Sturzverletzungen entstanden waren. Das Oberlandesgericht Hamm gab der Krankenversicherung mit Urteil vom 17. Januar 2017 (26 U 30/16 ) recht.

Die demente Patientin hatte sich wegen eines Schwächeanfalls in stationärer Behandlung der Klinik befunden und seit dem Aufnahmetag trotz entgegen wirkender Medikation Aggressivität, Unruhe, Verwirrtheit und Desorientierung gezeigt. Wegen ebenfalls aufgetretener Hin- und Weglauftendenzen hatte das Klinikpersonal die Zimmertür mit einem Behandlungsbett versperrt. Der folgenschwere Sturz ereignete sich bei einem Fluchtversuch, bei welchem die Patientin unbemerkt aus ihrem Zimmerfenster kletterte und mehrere Meter tief auf ein Vordach stürzte.

Dem OLG Hamm zufolge hätte die Klinik angesichts des vorangegangenen Verhaltens der Patientin mit einem Fluchtversuch durch das Fenster rechnen und effektive Sicherungsmaßnahmen ergreifen müssen. Als Beispiele nannte das Gericht das Entfernen des vor dem Fenster stehenden Tisches und Stuhles, ein Blockieren durch Verriegeln des Fensters in Kippstellung oder das Anbringen von verschließbaren Fenstergriffen. Alternativ hätte die Patientin auch wegen ihres auffälligen Verhaltens als Notfall auf eine geschlossene geriatrische Station oder in eine ebenerdig gelegene Abteilung verlegt werden können. Sollten alle derartigen Maßnahmen für die Beklagte nicht möglich gewesen sein, müsse sie sich jedenfalls ein entsprechendes Organisationsverschulden vorhalten lassen. Die Patientin hätte dann nicht aufgenommen werden dürfen.

Auf Grundlage dieser rechtlichen Argumentation hätten die Patientin bzw. deren Erben ebenfalls erhebliche Schadensersatzansprüche geltend machen können. Ob dies erfolgt ist und mit welchem Ergebnis, lässt sich den Entscheidungsgründen nicht entnehmen.


Vorsicht bei der Wahl des Anspruchsgegners


Bei der Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen wegen Behandlungsfehler ist der die Behandlung durchführende Arzt regelmäßig der „richtige“ Gegner. Besonderheiten gelten allerdings bei Behandlungsfehlern eines Durchgangsarztes / D-Arztes, da hier auch die Berufsgenossenschaft als Anspruchsgegner in Betracht kommt.

Mit Urteil vom 29. November 2016 (VI ZR 208/15) hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass der D-Arzt nicht nur bei der Entscheidung über die richtige Heilbehandlung, sondern auch bei der anfänglichen Diagnosestellung, bei der die Diagnose vorbereitenden Maßnahmen (z.B. Röntgenbilder) sowie bei der Erstversorgung des Patienten nach einem Arbeitsunfall in Ausübung eines öffentlichen Amtes tätig werde. In diesen Fällen hafte nicht er selbst, sondern der Unfallversicherungsträger bzw. die Berufsgenossenschaft für etwaige Fehler in diesem Bereich. 



Wahlleistung Chefarztbehandlung


In der Regel schließen Patienten mit den Trägern der Krankenhäuser, in denen sie sich behandeln lassen wollen, einen sogenannten „totalen Krankenhausvertrag“. Mit diesem Vertrag verpflichtet sich der

Krankenhausträger zur Unterbringung, pflegerischen Betreuung und ärztlichen Versorgung des Patienten und hat dafür im Gegenzug einen Honoraranspruch gegen den Privatpatienten bzw. -im Falle der gesetzlichen Krankenversicherung- einen Honoraranspruch direkt gegen die Krankenkasse des Patienten. Bleibt es bei dem Abschluss eines totalen Krankenhausvertrages, so entscheidet der Krankenhausträger, welcher Arzt die geplante Behandlung / Operation durchführt. Der Patient hat hierauf grundsätzlich keinen Einfluss. Möchte der Patient hingegen selbst entscheiden, wer ihn behandelt / operiert, so hat er die Möglichkeit, eine entsprechende Wahlleistungsvereinbarung zu treffen. In der Regel wünscht der Patient hier eine Chefarztbehandlung im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes. Mit dem Abschluss einer solchen Wahlleistungsvereinbarung sind Gebühren verbunden, die über die Tarife der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen und auch nicht automatisch von jeder privaten (Zusatz-)Krankenversicherung gedeckt sind. Daher muss der Patient über die durch die Chefarztbehandlung zusätzlich anfallenden Kosten explizit aufgeklärt werden.

Kern der Wahlleistungsvereinbarung „Chefarztbehandlung“ ist natürlich, dass der sich verpflichtende Chefarzt die geschuldete Operation grundsätzlich selbst durchführt. Im Rahmen der Wahlleistungsvereinbarung wird allerdings regelmäßig auch vereinbart, dass die Operation in bestimmten Fällen durch einen Stellvertreter durchgeführt werden kann. Entsprechende Klauseln lauten z.B.: 


„Die wahlärztlichen Leistungen werden grundsätzlich von den Ärzten des Krankenhauses persönlich erbracht. Wenn einer dieser Ärzte bei Abschluss dieser Vereinbarung aus unvorhergesehenen Gründen an der persönlichen Leistungserbringung gehindert sein sollte, übernimmt dessen Vertretung sein ständiger ärztlicher Vertreter, der in dieser Vereinbarung benannt wird, ohne dass sein Liquidationsrecht entfällt.“

Wird ein Patient trotz Vereinbarung einer Chefarztbehandlung am Ende tatsächlich „nur“ vom Stellvertreter des Chefarztes behandelt / operiert, ist dies nicht selten Anlass für Rechtsstreitigkeiten.

So stellt sich z.B. die Frage, ob der Chefarzt trotz Durchführung der Behandlung / Operation durch seinen Stellvertreter das über den üblichen Gebührensatz hinausgehende Chefarzt-Honorar abrechnen darf. Dies ist nur dann zu bejahen, wenn die in der Wahlleistungsvereinbarung enthalten
Vertretungsregelung wirksam ist. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007, III ZR 144/07) ist eine in formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarungen getroffene Stellvertreter-Klausel nur zulässig, wenn der Eintritt des Vertreters auf die Fälle beschränkt ist, in
denen die Verhinderung des Chefarztes im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststeht, etwa weil die Verhinderung (z.B. Krankheit oder Urlaub) selbst noch nicht absehbar ist. Diese Voraussetzung ist in der oben beispielhaft aufgeführten Vertreter-Klausel
erfüllt, da die Vertreterregelung lediglich bei unvorhergesehener Verhinderung an der persönlichen Leistungserbringung eingreift.

(Selbst wenn der Chefarzt nicht verhindert ist, kann er einzelne Leistungen an andere Ärzte delegieren und dennoch das Chefarzt-Honorar abrechnen. Denn der Chefarzt muss trotz einer Wahlleistungsvereinbarung nicht jeden einzelnen Behandlungsschritt persönlich ausführen. Entscheidend und ausreichend ist, dass der Chefarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung
persönlich und eigenhändig erbringt). Für eine wirksame Vertreter-Klausel ist zudem erforderlich, dass als Vertreter der namentlich benannte ständige ärztliche Vertreter im Sinne der §§ 4 Abs. 2, 5 Abs. 5 GOÄ bestimmt ist.

Neben der Honorar-Problematik stellt sich oft auch die Frage nach Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüchen des Patienten, wenn etwas bei der durch den Vertreter durchgeführten Behandlung / Operation schief gegangen ist und der Patient einen Gesundheitsschaden davongetragen hat.

Nach einschlägiger Rechtsprechung hat der Patient unabhängig von dem (regelmäßig schwer beweisbaren) Vorliegen eines Behandlungsfehlers bereits dann einen Anspruch auf Schadenersatz und Schmerzensgeld, wenn die Behandlung durch den Vertreter nicht von der Einwilligung des Patienten gedeckt war. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn die Wahlleistungsvereinbarung unwirksam ist (z.B.
weil die Vertreter-Klausel nicht den Anforderungen der Rechtsprechung genügt). Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüche kommen aber auch dann in Betracht, wenn die Wahlleistungsvereinbarung zwar wirksam ist, die Ärzte sich jedoch nicht an die Vereinbarung gehalten haben und der Vertreter die Behandlung / Operation durchgeführt hat, obwohl der Chefarzt nicht verhindert bzw. nicht
unvorhergesehen verhindert war (z.B. weil er sich in einem Urlaub befand, der bereits bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung geplant und somit die Verhinderung des Chefarztes nicht unvorhersehbar war). Dem oftmals von der Behandlerseite erhobenen Einwand, dass sich der Patient auch bei
ordnungsgemäßer Aufklärung über die Durchführung der Behandlung durch den Stellvertreter mit der Behandlung einverstanden erklärt hätte (etwa weil der Stellvertreter die größere Expertise hatte), hat der Bundesgerichtshof einen Riegel vorgeschoben. Ein solcher Einwand widerspreche dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen (BGH, Urteil vom 19. Juli 2016, VI ZR 75/15).

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Versicherungsrecht

Private Unfallversicherung – Manchmal fordert der Versicherer Geld zurück!

Private Unfallversicherungen bieten Versicherungsschutz bei Unfällen. Für den Fall, dass der
Versicherte einen Unfall erleidet und in dessen Folge eine Invalidität des Versicherten
zurückgeblieben ist, sehen die Versicherungsverträge regelmäßig eine sogenannte
Invaliditätsleistung vor. Unter Invalidität verstehen das Gesetz (§ 180 VVG) wie auch die
einschlägigen Versicherungsbedingungen, dass die körperliche oder geistige
Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Eine
Beeinträchtigung ist dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird
und eine Änderung dieses Zustandes nicht erwartet werden kann.


Die Invaliditätsleistung erfolgt als Einmalzahlung. Grundlagen für die Berechnung der
Leistung sind die vereinbarte Versicherungssumme und der unfallbedingte Invaliditätsgrad.
Der Invaliditätsgrad richtet sich nach der in den Versicherungsbedingungen vereinbarten
Gliedertaxe, sofern die betroffenen Körperteile oder Sinnesorgane dort genannt sind. Dabei
liegt den in der Gliedertaxe genannten Invaliditätsgraden jeweils die Annahme eines
vollständigen Verlustes des jeweiligen Körperteils bzw. des vollständigen Verlustes seiner
Funktion zugrunde. Bei Teilverlust oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der
entsprechende Teil der genannten Invaliditätsgrade (zum Beispiel ¼ des in der Gliedertaxe
genannten Wertes für den vollständigen Funktionsverlust eines Beines). In den in der
Gliedertaxe nicht geregelten Fällen richtet sich der Invaliditätsgrad danach, in welchem
Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit dauerhaft beeinträchtigt ist.


Im Laufe der Zeit können sich die gesundheitlichen Folgen eines Unfalles verschlimmern
oder auch verbessern. Im ersten Fall hat der Versicherte ein Interesse daran, dass seine
Invalidität neu bemessen wird, weil er dann mit einer höheren Invaliditätsleistung rechnen
kann. Im zweiten Fall hat der Versicherer ein Interesse an der Neubemessung, da er bei
einer Verbesserung des Gesundheitszustandes womöglich einen Teil des Betrages vom
Versicherten zurück verlangen kann, den er wegen der anfänglich (bei der sogenannten
Erstbemessung) zu hoch bewerteten Invalidität gezahlt hatte. Ob der Versicherer allerdings
tatsächlich Geld vom Versicherten zurück verlangen kann, hängt von bestimmten
Voraussetzungen ab. Mit einer entsprechenden Frage hatte sich das Oberlandesgericht
Düsseldorf in seiner Entscheidung vom 12. Oktober 2018 (I-4 U 67/18) zu befassen.


In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall hatte der Versicherte beim Fußballspielen
einen Unfall erlitten, bei dem er am rechten Knie Verletzungen in Form einer
Kreuzbandruptur und einer Außenmeniskusruptur davontrug. Nach einem vom Versicherer
eingeholten unfallchirurgischen Gutachten bestand eine voraussichtlich dauernde
Funktionsbeeinträchtigung des rechten Kniegelenks von 1/4. Aufgrund dessen rechnete der
Versicherer die Leistungen auf Basis eines ¼-Beinwertes ab und zahlte eine
Invaliditätsleistung in Höhe von 8.750 Euro an den Versicherten aus. Der Versicherte war
damit nicht einverstanden, weil er seine Invalidität deutlich höher einschätzte. Er wandte sich
gegen die Erstbemessung und verlangte zugleich eine Neubemessung. Während eines
ersten Gerichtsverfahrens wurden Gutachten eingeholt, die allerdings einen geringeren
Invaliditätsgrad ergaben, als er zunächst im Rahmen der Erstbemessung vom Versicherer
festgestellt worden war.


Der gerichtliche Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass die Invalidität des Versicherten
mit einem Beinwert von lediglich 1/7 zu bemessen sei. Daraufhin unterlag der Versicherte
nicht nur in dem Prozess. Vielmehr sah er sich jetzt auch einer Rückforderung des
Versicherers in Höhe von zunächst 3.750 Euro ausgesetzt. Mit dem Ergebnis, dass der
ohnehin rechtlich komplexe Rechtsstreit noch komplizierter wurde, holte der Versicherer
parallel zum Gerichtsverfahren auch ein eigenes Gutachten ein, welches eine voraussichtlich
dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung des rechten Beins von lediglich 2/20 ergab. Daraufhin
forderte der Versicherer die Rückzahlung eines Betrags in Höhe von 5.250 Euro. Hierüber
wurde dann ein zweiter Prozess geführt.


In diesem zweiten Prozess hatte der Versicherte mehr Glück. Nach Ansicht des
Oberlandesgerichts Düsseldorf war es unerheblich, dass das (allein) vom Versicherten
initiierte Neubemessungsverfahren zu seinen Ungunsten ausgegangen war. Denn die
Erstbemessung des Invaliditätsgrades sei für den Versicherer mangels Ausübung seines
Rechts zur Neubemessung bindend geworden. Das nachträgliche 

Neubemessungsverlangen des Versicherten beseitige diese Bindungswirkung nicht. Denn es
liege auf der Hand, dass das Neubemessungsverlangen des Versicherten unter der
Einschränkung einer Neubemessung zu seinen Gunsten stand. Etwas anderes hätte nur
gegolten, wenn der Versicherer selbst (auch) die Neubemessung verlangt hätte. Denn
gemäß § 188 Abs. 1 VVG sowie gemäß der einschlägigen Versicherungsbedingungen sind
beide Vertragsparteien berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei
Jahre nach Eintritt des Unfalles, neu bemessen zu lassen. In der Kinderunfallversicherung
kann diese Frist vertraglich verlängert werden. Übt der Versicherer sein Recht zur
Neubemessung fristgerecht aus, so kann er gegebenenfalls auch eine Überzahlung
zurückverlangen. Übt er sein Recht hingegen nicht aus, so muss er sich an seiner
Erstbemessung festhalten lassen, selbst wenn das Neubemessungsverlangen des
Versicherten einen niedrigeren Invaliditätsgrad ergibt. Im entschiedenen Fall scheiterte die
Rückforderung des Versicherers an einer ungünstigen Formulierung. Der Versicherer hatte
sich in der vorgerichtlichen Korrespondenz mit dem Versicherten eine Neubemessung
lediglich vorbehalten, diese aber nie konkret verlangt.


Die Frage, wann ein Versicherer eine überzahlte Invaliditätsleistung zurück verlangen kann,
wird sowohl in der juristischen Literatur als auch von den Gerichten unterschiedlich
beantwortet. Das Ergebnis eines Gerichtsverfahrens hängt also davon ab, welche
Rechtsauffassung das zuständige Gericht vertritt. Es hängt jedoch zu einem wesentlichen
Teil auch von der Fachkompetenz des den Versicherten vertretenden Rechtsanwaltes ab.
Daher sollte sich dieser unbedingt von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht vertreten
lassen.

Unwirksamer Risikoausschluss in Restschuld-Lebensversicherung

Eine Restschuldversicherung dient der Absicherung eines Kreditnehmers und seiner Hinterbliebenen für den Fall, dass die fälligen Kreditraten wegen Tod, Krankheit oder Arbeitslosigkeit des Versicherungsnehmers nicht mehr bedient werden können. Allerdings sehen viele Vertragsbedingungen solcher Restschuldversicherungen vor, dass der Versicherungsschutz ausgeschlossen ist bei Tod durch oder infolge einer Erkrankung oder durch Unfallfolgen, wenn der Versicherungsnehmer wegen dieser Erkrankung oder dieser Unfallfolgen in den letzten 12 Monaten vor Stellung des Antrags auf Restschuldversicherung ärztlich beraten oder behandelt wurde. Solche Leistungsausschlüsse bleiben dem Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss oftmals verborgen und sorgen bei Eintritt des Risikos (Tod, Krankheit, Arbeitslosigkeit) für große finanzielle Sorgen, wenn der Versicherer die Übernahme der fälligen Kreditraten ablehnt. Richtigerweise hat das Landgericht Dortmund eine solche Klausel mit Urteil vom 12. Juli 2017 (2 O 454/16) für unwirksam erklärt, weil sie von dem gesetzlichen Regelungssystem zu Lasten der Versicherungsnehmer abweicht. Das Gesetz sieht nämlich eine vor Abschluss des Versicherungsvertrags durch den Versicherer durchzuführende Risikoprüfung vor, die ihn in die Lage versetzt, Umstände, die er für erheblich hält, vom Versicherungsschutz auszunehmen und dem
Versicherungsnehmer damit deutlich vor Augen zu führen, dass die diesbezüglichen Folgen ein nicht versicherbares Risiko darstellen. Durch die Geltung der in Streit stehenden Ausschlussklausel sei diese Prognosegefahr vollständig auf den Versicherungsnehmer verlagert, entgegen der vom Gesetz vorgesehenen Gefahrtragung durch den Versicherer. Daher sei sie unwirksam.

Berufsunfähigkeit und Raubbau an der Gesundheit

Im Jahr 2015 sollen 22 Prozent aller Deutschen gegen die Risiken einer Berufsunfähigkeit privat versichert gewesen sein. Damit verbunden ist der Gedanke, im Falle einer schweren Erkrankung gegen die damit verbundenen finanziellen Ausfälle abgesichert zu sein. 


Werden Versicherte dann tatsächlich krank, hoffen sie zu Recht auf Berufsunfähigkeitsrente, für die sie zum Teil jahrzehntelang Prämien gezahlt haben. Für viele kommt dann jedoch das große Erwachen: Nachdem sie sich durch den Papierwahnsinn, der mit einem Antrag auf Leistungen aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung verbunden ist, durchgekämpft haben, lehnt der Versicherer die Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente ab. Gründe für solche Ablehnungen gibt es viele, wobei ein Grund für den Betroffenen besonders perfide ist. Geht der Betroffene nämlich trotz seiner Erkrankung aus Loyalität gegenüber seinem Arbeitgeber oder seinen Kollegen, aus purem Pflichtbewusstsein oder aus Sorge um sein selbstständig geführtes Unternehmen weiterhin arbeiten (wenn auch in geringerem Umfang), so dreht ihm der Versicherer hieraus gerne einen Strick. Denn seiner Auffassung nach kann nicht berufsunfähig sein, wer weiterhin arbeiten geht.

Zum Glück für Versicherte ist die Rechtslage an dieser Stelle jedoch nicht ganz so einfach, wie es sich der Versicherer in solchen Fällen wünscht.

Berufsunfähigkeit im Sinne der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung liegt regelmäßig vor, wenn die versicherte Person ihren zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Beruf nicht mehr zu mindestens 50% ausüben kann. Übt der Versicherte seine bisherige Tätigkeit trotz behaupteter mindestens 50-prozentiger Berufsunfähigkeit in einem diesen Prozentsatz übersteigenden Umfang dennoch aus, ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (u.a. BGH, Urteil vom 11. Oktober 2000 - IV ZR 208/99) trotzdem Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn dies auf einem sogenannten „überobligationsmäßigen Verhalten“ beruht. Dies kann insbesondere dann der Fall sein, wenn die Gefahr einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes besteht. In juristischen Fachkreisen spricht man hier von „Raubbau an der Gesundheit“.


Werden Betroffene von ihren Berufsunfähigkeitsversicherern „im Stich gelassen“, ist es für sie dringend ratsam, sich an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu wenden. Nur bei einem entsprechend qualifizierten Fachanwalt kann der Betroffene davon ausgehen, dass sich der Rechtsanwalt in der komplexen Materie des Rechts der Berufsunfähigkeitsversicherungen auskennt. Er kann dem Betroffenen womöglich helfen und die Angelegenheit zum Erfolg führen. Einen solchen Erfolg konnte auch die Klägerin in dem vom Oberlandesgericht Hamm am 27. April 2018 (I – 20 U 75/17) entschiedenen Fall verzeichnen. Die Klägerin, die in gesunden Tagen in ihrem vom Vater geerbten Unternehmen umfassende unternehmensleitende Tätigkeiten mit einem Arbeitspensum von mindestens 10 Stunden täglich an sechs Tagen in der Woche ausgeübt hatte, war trotz einer schweren Depression weiterhin für wenige Stunden am Tag ins Büro gegangen, um unterstützend tätig zu sein. Diese unterstützenden Tätigkeiten bedeuteten jedoch nach den Feststellungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen eine konkrete Gefahr für die Gesundheit der Klägerin, weshalb dennoch von Berufsunfähigkeit auszugehen war. Der Klage wurde stattgegeben.

Private Berufsunfähigkeitsversicherung: Keine Verweisung auf Tätigkeit, die deutlich geringere Fähigkeiten oder Qualifikationen erfordert

Berufsunfähigkeit liegt nach den meisten Bedingungen der Privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als

altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nicht mehr zu mindestens 50% ausüben kann.

Darüber hinaus enthalten die meisten Versicherungsbedingungen Klauseln, die eine sogenannte konkrete oder abstrakte Verweisungsmöglichkeit des Versicherers regeln. Im Falle einer konkreten Verweisungsmöglichkeit des Versicherers ist die versicherte Person nur dann berufsunfähig, wenn die oben genannten Bedingungen erfüllt sind (die versicherte Person kann ihren zuletzt ausgeübten Beruf infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich
nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer nicht mehr zu mindestens 50% ausüben) und die versicherte Person tatsächlich auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Ist eine abstrakte Verweisungsmöglichkeit geregelt, so kommt es nicht darauf an, ob die
versicherte Person eine ihrer bisherigen Lebensstellung entsprechende Tätigkeit tatsächlich ausübt, sondern ob sie eine solche Tätigkeit theoretisch ausüben könnte.

Ob eine versicherte Person, die ihren zuletzt ausgeübten Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht
mehr ausüben kann, auf eine andere Tätigkeit verwiesen werden kann, ist regelmäßig Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten. Kern solcher Auseinandersetzungen ist die Frage, ob die Tätigkeit, auf welche der
Versicherer die versicherte Person verweisen will, deren bisheriger Lebensstellung entspricht. Dabei wird die bisherige Lebensstellung nach einhelliger Meinung sowohl durch das Einkommen als auch durch die soziale Wertschätzung bestimmt, wie sie durch den zuletzt ausgeübten Beruf geprägt waren. Die Tätigkeit, auf die der Versicherte verwiesen werden soll, darf also weder hinsichtlich ihrer Vergütung (je nach der Höhe des früheren Einkommens gelten Abschläge in Höhe von bis zu 20% und
darüber hinaus als noch hinnehmbar) noch in ihrer Wertschätzung spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufs absinken.

In einer Entscheidung vom 20. Dezember  2017 (IV ZR 11/16) hat der BGH unter Bezugnahme auf seine bisherige Rechtsprechung erneut klargestellt, dass durch die Berücksichtigung der bisherigen Lebensstellung auch solche Tätigkeiten ausgesondert werden, deren Ausübung deutlich geringere Fähigkeiten und Erfahrung erfordert als der bisherige Beruf. Die Lebensstellung des Versicherten wird demnach auch von der Qualifikation seiner Erwerbstätigkeit bestimmt, die sich wiederum daran orientiert, welche Kenntnisse und Erfahrungen die ordnungsgemäße und sachgerechte Ausübung der Tätigkeit voraussetzt. Eine Vergleichstätigkeit sei nach dem Urteil des BGH erst dann gefunden, wenn die neue Erwerbstätigkeit keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordere und in ihrer

Vergütung sowie in ihrer sozialen Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufs absinke. Der Versicherer darf die versicherte Person also nicht auf eine Tätigkeit verweisen, die deutlich geringere Fähigkeiten bzw. eine deutlich geringere Qualifikation der versicherten Person
erfordere. Dies gilt selbst dann, wenn die versicherte Person durch die im Streit stehende Verweisungstätigkeit deutlich mehr Geld verdient bzw. verdienen würde als in ihrem bisherigen Beruf.

Nichts Neues aber weiterhin Wichtiges zu der Privaten Unfallversicherung: Ärztliche Feststellung der Invalidität muss die Unfallbedingtheit der Erkrankung umfassen!

In den Bedingungen privater Unfallversicherungen ist geregelt, dass (1.) die Invalidität innerhalb

eines bestimmten Zeitraums nach dem Unfall eingetreten und (2.) von einem Arzt schriftlich festgestellt worden sein muss. Auch wenn der konkrete Zeitraum, innerhalb dessen die Invalidität eingetreten
und ärztlicherseits festgestellt sein muss, in den Bedingungen eines jeden Versicherungsvertrages unterschiedlich gestaltet sein kann, so sind sie doch in sämtlichen Verträgen für den Anspruch des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten von immenser Bedeutung. Werden die Fristen nicht eingehalten, so hat der Betroffene regelmäßig keinen Leistungsanspruch.


Für den Anspruch des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten auf Leistungen aus der
Unfallversicherung ist allerdings nicht nur entscheidend, dass dem Versicherer innerhalb der
vertraglich vorgesehenen Frist irgendeine ärztliche Bescheinigung über die Unfallfolgen vorgelegt
wird. Vielmehr müssen bestimmte inhaltliche Anforderungen erfüllt sein, wie das Oberlandesgericht Düsseldorf in einem Beschluss vom 13. Februar 2017 (I-4 U 1/17) unter Bezugnahme auf die ständige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes und anderer Oberlandesgerichte nochmals bestätigt hat.


Zwar seien an die ärztliche Feststellung keine hohen Anforderungen zu stellen. Sie brauche keinen bestimmten Invaliditätsgrad zu benennen und auch nicht auf einer qualifizierten ärztlichen Diagnose
zu beruhen. Unerlässlich für die Feststellung sei dagegen, dass sich aus ihr die ärztlicherseits angenommene Ursache (nämlich: der Unfall!) und die Art ihrer Auswirkungen ergebe.
Denn die Invaliditätsbescheinigung solle dem Versicherer Gelegenheit geben, dem geltend gemachten Versicherungsfall nachzugehen und seine Leistungspflicht auf Grundlage der ärztlichen Feststellung zu prüfen. Zugleich solle sie eine Ausgrenzung von Spätschäden ermöglichen, die in der Regel nur schwer abklärbar und überschaubar seien und die der Versicherer deshalb von der Deckung ausnehmen wolle. Die „Feststellung“ im Sinne dieser Regelung erfordere, dass sich aus ihr ergebe, dass eine bestimmte körperliche Beeinträchtigung auf einem bestimmten Unfall beruhe und innerhalb der vereinbarten Frist
nach dem Unfall zu unveränderlichen Gesundheitsschäden geführt habe. Es genüge also nicht allein
die Feststellung eines Dauerschadens unabhängig von der Frage der Kausalität.


Angesichts der Wichtigkeit der vertraglich geregelten Fristen in der privaten Unfallversicherung
ist der Versicherer allerdings verpflichtet, den Versicherungsnehmer nach Anzeige des Unfalls auf genau diese Fristen hinzuweisen. Fehlt es an diesem Hinweis, so kann sich der Versicherer nicht auf Fristablauf berufen und allein deswegen geltend gemachte Leistungen ablehnen. Aber Vorsicht: Das Erfordernis der ärztlichen Feststellung der Invalidität bleibt dennoch bestehen, nur die vertraglich geregelten Fristen gelten dann nicht mehr! Dies musste auch der Kläger in dem vor dem Oberlandesgericht geführten Verfahren leidvoll erfahren. Er hatte eine den oben dargelegten Anforderungen entsprechende ärztliche Feststellung der Invalidität zu keinem Zeitpunkt vorgelegt und verlor den Prozess deswegen. Daher der Hinweis: Vertrauen Sie Ihre Rechte nur einem einschlägig qualifizierten Fachanwalt an!

Berufsunfähigkeitsversicherung: Besondere Problematiken bei psychischen Erkrankungen

Psychische Erkrankungen sind für Außenstehende schwer zu erfassen. Anders als Fällen

körperlicher Erkrankungen stehen keine Apparate zur Verfügung, welche die Erkrankung „verbildlichen“ und damit objektivieren können. Ist ein Betroffener wegen seiner psychischen
Erkrankung berufsunfähig und macht er Leistungen aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung geltend, sieht er sich deswegen einer besonderen Problematik gegenüber. Wie jeder andere Versicherte muss er seine Berufsunfähigkeit beweisen. Ergebnisse apparativer Untersuchungen stehen ihm hierfür jedoch nicht zur Verfügung.


Der Bundesgerichtshof hat deswegen schon früh entschieden (BGH, 14. April 1999 - IV ZR
289/97), dass der ärztliche Nachweis von Berufsunfähigkeit bei Krankheiten, die durch das Fehlen naturwissenschaftlich gewonnener Untersuchungsbefunde charakterisiert werden, auch dadurch geführt werden kann, dass ein Arzt seine Diagnose auf eine Beschwerdeschilderung des Patienten stützt. Dabei darf der Arzt die Schilderung des Patienten jedoch nicht einfach hinnehmen, sondern muss sie z.B. anhand testpsychologischer Verfahren und der Beobachtung des Verhaltens des Patienten zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung überprüfen. Nach einem Beschluss des Kammergericht Berlin vom 21. Oktober 2014, (6 U 18/13) dürfe ein gerichtlicher Sachverständiger für die Feststellung der psychischen Verfassung und der verbliebenen beruflichen Fähigkeiten des Betroffenen auch Rückschlüsse aus dessen Verhalten und Tätigkeiten im außerberuflichen Feld ziehen. Darüber hinaus sei bei der Feststellung der Berufsunfähigkeit zu berücksichtigen, dass nicht jede psychische Erkrankung dazu führe, dass ihr der Betroffene „willenlos“ ausgeliefert sei. Womöglich könne der Betroffene der Erkrankung und ihren
Auswirkungen entgegensteuern. Die damit verbundene Aufforderung, die noch vorhandenen
Restfähigkeiten zu mobilisieren, sei dem Versicherten zumutbar.

Sozialrecht

Grenzen der Mitwirkungspflicht im Sozialversicherungsrecht

Wer wegen Krankheit Sozialleistungen beantragt, wird vom Sozialleistungsträger früher oder später aufgefordert, sich ärztlichen bzw. psychologischen Untersuchungen und/oder Behandlungsmaßnahmen zu unterziehen. Denkbar ist dies z.B. bei Sozialleistungen wie Erwerbsminderungs- oder Verletztenrente, Kranken- oder Verletztengeld oder Heilbehandlungsmaßnahmen der
gesetzlichen Unfallversicherung. Am häufigsten dürfte der Fall auftreten, dass der Antragsteller vom Sozialversicherungsträger aufgefordert wird, sich einer gutachterlichen Untersuchung zwecks Feststellung der Arbeits(un)fähigkeit, Erwerbsminderung etc. zu unterziehen. Es kommt jedoch auch vor, dass Antragsteller aufgefordert werden, sich operativen Behandlungen zu unterziehen, um seine Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit o.ä. wieder herzustellen.

Grundsätzlich ist derjenige, der Sozialleistungen beantragt, zur Mitwirkung verpflichtet. Diese Mitwirkungspflicht umfasst sowohl die Durchführung bloßer Untersuchungs- als auch die Durchführung konkreter Heilbehandlungsmaßnahmen. Gleichwohl hat der Gesetzgeber dieser Mitwirkungspflicht auch Grenzen gesetzt. So müssen die Untersuchungsmaßnahmen selbstverständlich für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sein. Die vom Sozialleistungsträger verlangten  Heilbehandlungsmaßnahmen wiederum müssen erwarten lassen, dass eine Besserung des Gesundheitszustands herbeigeführt oder jedenfalls eine Verschlechterung verhindert wird. Darüber
hinaus regelt § 65 SGB I weitere Einschränkungen.

So besteht die Mitwirkungspflicht des Antragstellers nicht, soweit (1.) ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder (2.) ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann
oder (3.) der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann. Auch können Behandlungen und Untersuchungen, (1.) bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, (2.) die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind
oder (3.) die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, abgelehnt werden.

Ob die Grenzen der Mitwirkungspflicht erreicht sind, kann im Einzelfall schwer zu beurteilen sein. Droht Ihnen der Sozialleistungsträger in Ihrem Fall mit der Ablehnung/Einstellung beantragter Sozialleistungen wegen unterlassener Mitwirkung, sollten Sie die Angelegenheit besser von einem im
Sozialversicherungsrecht versierten Rechtsanwalt prüfen lassen.

Krankenkasse muss Kosten einer Kniegelenks-Prothese übernehmen, die dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht

Wer gesetzlich krankenversichert ist, hat grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln. Ziel ist der vollständige funktionelle Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.


Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze hat das Landessozialgericht Hessen einem 82- jährigen unterschenkelamputierten Versicherten mit Urteil vom 09. November 2017 (L 1 KR 211/15) Recht gegeben, der seine Krankenkasse auf Übernahme der Kosten für eine Beinprothesenversorgung mit dem EX-Kniegelenk in Höhe von 45.965,49 € verklagt hatte. Bis dato war er mit einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Prothesensystem (Kosten: 28.738,23 €) versorgt.


Unter Bezugnahme auf einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hob das Landessozialgericht Hessen hervor, dass das Ziel der Hilfsmittelversorgung der vollständige Ausgleich einer Behinderung im Sinne eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen sei. Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung sei daher auch eine kostenaufwändige Versorgung, wenn durch sie eine Verbesserung erzielt werden könne, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative biete. Keine Leistungspflicht bestehe dagegen für solche Innovationen, die in erster Linie der Bequemlichkeit dienten oder lediglich ästhetische Vorteile böten. Desgleichen könne nach Auffassung des Landessozialgerichts Hessen eine
Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen (nur am Rand des Alltagslebens) zum Tragen kämen oder wenn eine nur geringfügige Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein unverhältnismäßig hoher Mehraufwand gegenüberstehe. Diese Aspekte kamen in dem hier zur Entscheidung stehenden Fall aber nicht zum Tragen.


Die Versorgung mit einem EX-Kniegelenk konnte der Kläger vorliegend beanspruchen, da er nach Feststellung des vom Gericht beauftragten Sachverständigen im Alltagsleben durch die Versorgung mit dem EX-Kniegelenk im Verhältnis zur Versorgung mit dem C-Leg deutliche Gebrauchsvorteile hatte u.a. beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund, beim Hinauf- und Hinabgehen einer Treppe im alternierenden Schritt und beim alternierenden Rückwärtsgehen.