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Krankenhaus haftet für Fenstersturz einer dementen Patientin

Eine demente Patientin hatte bei einem Sturz aus dem Fenster einer Klinik erhebliche Verletzungen davongetragen. In einem in letzter Instanz vor dem Oberlandesgericht Hamm ausgefochtenen Rechtsstreit verlangte die Krankenversicherung der Patientin von der Klinik Erstattung von rund 90.000 € Behandlungskosten, die für die Versorgung der Sturzverletzungen entstanden waren. Das Oberlandesgericht Hamm gab der Krankenversicherung mit Urteil vom 17. Januar 2017 (26 U 30/16 ) recht.

Die demente Patientin hatte sich wegen eines Schwächeanfalls in stationärer Behandlung der Klinik befunden und seit dem Aufnahmetag trotz entgegen wirkender Medikation Aggressivität, Unruhe, Verwirrtheit und Desorientierung gezeigt. Wegen ebenfalls aufgetretener Hin- und Weglauftendenzen hatte das Klinikpersonal die Zimmertür mit einem Behandlungsbett versperrt. Der folgenschwere Sturz ereignete sich bei einem Fluchtversuch, bei welchem die Patientin unbemerkt aus ihrem Zimmerfenster kletterte und mehrere Meter tief auf ein Vordach stürzte.

Dem OLG Hamm zufolge hätte die Klinik angesichts des vorangegangenen Verhaltens der Patientin mit einem Fluchtversuch durch das Fenster rechnen und effektive Sicherungsmaßnahmen ergreifen müssen. Als Beispiele nannte das Gericht das Entfernen des vor dem Fenster stehenden Tisches und Stuhles, ein Blockieren durch Verriegeln des Fensters in Kippstellung oder das Anbringen von verschließbaren Fenstergriffen. Alternativ hätte die Patientin auch wegen ihres auffälligen Verhaltens als Notfall auf eine geschlossene geriatrische Station oder in eine ebenerdig gelegene Abteilung verlegt werden können. Sollten alle derartigen Maßnahmen für die Beklagte nicht möglich gewesen sein, müsse sie sich jedenfalls ein entsprechendes Organisationsverschulden vorhalten lassen. Die Patientin hätte dann nicht aufgenommen werden dürfen.

Auf Grundlage dieser rechtlichen Argumentation hätten die Patientin bzw. deren Erben ebenfalls erhebliche Schadensersatzansprüche geltend machen können. Ob dies erfolgt ist und mit welchem Ergebnis, lässt sich den Entscheidungsgründen nicht entnehmen.


Vorsicht bei der Wahl des Anspruchsgegners


Bei der Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen wegen Behandlungsfehler ist der die Behandlung durchführende Arzt regelmäßig der „richtige“ Gegner. Besonderheiten gelten allerdings bei Behandlungsfehlern eines Durchgangsarztes / D-Arztes, da hier auch die Berufsgenossenschaft als Anspruchsgegner in Betracht kommt.

Mit Urteil vom 29. November 2016 (VI ZR 208/15) hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass der D-Arzt nicht nur bei der Entscheidung über die richtige Heilbehandlung, sondern auch bei der anfänglichen Diagnosestellung, bei der die Diagnose vorbereitenden Maßnahmen (z.B. Röntgenbilder) sowie bei der Erstversorgung des Patienten nach einem Arbeitsunfall in Ausübung eines öffentlichen Amtes tätig werde. In diesen Fällen hafte nicht er selbst, sondern der Unfallversicherungsträger bzw. die Berufsgenossenschaft für etwaige Fehler in diesem Bereich. 



Wahlleistung Chefarztbehandlung


In der Regel schließen Patienten mit den Trägern der Krankenhäuser, in denen sie sich behandeln lassen wollen, einen sogenannten „totalen Krankenhausvertrag“. Mit diesem Vertrag verpflichtet sich der

Krankenhausträger zur Unterbringung, pflegerischen Betreuung und ärztlichen Versorgung des Patienten und hat dafür im Gegenzug einen Honoraranspruch gegen den Privatpatienten bzw. -im Falle der gesetzlichen Krankenversicherung- einen Honoraranspruch direkt gegen die Krankenkasse des Patienten. Bleibt es bei dem Abschluss eines totalen Krankenhausvertrages, so entscheidet der Krankenhausträger, welcher Arzt die geplante Behandlung / Operation durchführt. Der Patient hat hierauf grundsätzlich keinen Einfluss. Möchte der Patient hingegen selbst entscheiden, wer ihn behandelt / operiert, so hat er die Möglichkeit, eine entsprechende Wahlleistungsvereinbarung zu treffen. In der Regel wünscht der Patient hier eine Chefarztbehandlung im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes. Mit dem Abschluss einer solchen Wahlleistungsvereinbarung sind Gebühren verbunden, die über die Tarife der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen und auch nicht automatisch von jeder privaten (Zusatz-)Krankenversicherung gedeckt sind. Daher muss der Patient über die durch die Chefarztbehandlung zusätzlich anfallenden Kosten explizit aufgeklärt werden.

Kern der Wahlleistungsvereinbarung „Chefarztbehandlung“ ist natürlich, dass der sich verpflichtende Chefarzt die geschuldete Operation grundsätzlich selbst durchführt. Im Rahmen der Wahlleistungsvereinbarung wird allerdings regelmäßig auch vereinbart, dass die Operation in bestimmten Fällen durch einen Stellvertreter durchgeführt werden kann. Entsprechende Klauseln lauten z.B.: 


„Die wahlärztlichen Leistungen werden grundsätzlich von den Ärzten des Krankenhauses persönlich erbracht. Wenn einer dieser Ärzte bei Abschluss dieser Vereinbarung aus unvorhergesehenen Gründen an der persönlichen Leistungserbringung gehindert sein sollte, übernimmt dessen Vertretung sein ständiger ärztlicher Vertreter, der in dieser Vereinbarung benannt wird, ohne dass sein Liquidationsrecht entfällt.“

Wird ein Patient trotz Vereinbarung einer Chefarztbehandlung am Ende tatsächlich „nur“ vom Stellvertreter des Chefarztes behandelt / operiert, ist dies nicht selten Anlass für Rechtsstreitigkeiten.

So stellt sich z.B. die Frage, ob der Chefarzt trotz Durchführung der Behandlung / Operation durch seinen Stellvertreter das über den üblichen Gebührensatz hinausgehende Chefarzt-Honorar abrechnen darf. Dies ist nur dann zu bejahen, wenn die in der Wahlleistungsvereinbarung enthalten
Vertretungsregelung wirksam ist. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007, III ZR 144/07) ist eine in formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarungen getroffene Stellvertreter-Klausel nur zulässig, wenn der Eintritt des Vertreters auf die Fälle beschränkt ist, in
denen die Verhinderung des Chefarztes im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststeht, etwa weil die Verhinderung (z.B. Krankheit oder Urlaub) selbst noch nicht absehbar ist. Diese Voraussetzung ist in der oben beispielhaft aufgeführten Vertreter-Klausel
erfüllt, da die Vertreterregelung lediglich bei unvorhergesehener Verhinderung an der persönlichen Leistungserbringung eingreift.

(Selbst wenn der Chefarzt nicht verhindert ist, kann er einzelne Leistungen an andere Ärzte delegieren und dennoch das Chefarzt-Honorar abrechnen. Denn der Chefarzt muss trotz einer Wahlleistungsvereinbarung nicht jeden einzelnen Behandlungsschritt persönlich ausführen. Entscheidend und ausreichend ist, dass der Chefarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung
persönlich und eigenhändig erbringt). Für eine wirksame Vertreter-Klausel ist zudem erforderlich, dass als Vertreter der namentlich benannte ständige ärztliche Vertreter im Sinne der §§ 4 Abs. 2, 5 Abs. 5 GOÄ bestimmt ist.

Neben der Honorar-Problematik stellt sich oft auch die Frage nach Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüchen des Patienten, wenn etwas bei der durch den Vertreter durchgeführten Behandlung / Operation schief gegangen ist und der Patient einen Gesundheitsschaden davongetragen hat.

Nach einschlägiger Rechtsprechung hat der Patient unabhängig von dem (regelmäßig schwer beweisbaren) Vorliegen eines Behandlungsfehlers bereits dann einen Anspruch auf Schadenersatz und Schmerzensgeld, wenn die Behandlung durch den Vertreter nicht von der Einwilligung des Patienten gedeckt war. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn die Wahlleistungsvereinbarung unwirksam ist (z.B.
weil die Vertreter-Klausel nicht den Anforderungen der Rechtsprechung genügt). Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüche kommen aber auch dann in Betracht, wenn die Wahlleistungsvereinbarung zwar wirksam ist, die Ärzte sich jedoch nicht an die Vereinbarung gehalten haben und der Vertreter die Behandlung / Operation durchgeführt hat, obwohl der Chefarzt nicht verhindert bzw. nicht
unvorhergesehen verhindert war (z.B. weil er sich in einem Urlaub befand, der bereits bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung geplant und somit die Verhinderung des Chefarztes nicht unvorhersehbar war). Dem oftmals von der Behandlerseite erhobenen Einwand, dass sich der Patient auch bei
ordnungsgemäßer Aufklärung über die Durchführung der Behandlung durch den Stellvertreter mit der Behandlung einverstanden erklärt hätte (etwa weil der Stellvertreter die größere Expertise hatte), hat der Bundesgerichtshof einen Riegel vorgeschoben. Ein solcher Einwand widerspreche dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen (BGH, Urteil vom 19. Juli 2016, VI ZR 75/15).

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Tätigkeitsfelder

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Versicherungsrecht

Berufsunfähigkeits-Versicherungen dürfen im Leistungsfall auch ohne konkreten Betrugsverdacht das Vorliegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen durch den Versicherten prüfen. 

Dies hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 22. Januar 2017 (IV ZR 289/14) entschieden und damit einen jahrelangen Streit unter Juristen beendet.

In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall hatte der Versicherte bereits zwei Jahre nach Abschluss der Versicherungspolice Berufsunfähigkeit angemeldet. Das Versicherungsunternehmen verlangte daraufhin von ihm die Erteilung einer ärztlichen Schweigepflichtentbindungserklärung. Mit dieser wollte es die Behandlungsunterlagen der den Versicherten behandelnden Ärzte anfordern, um zu prüfen, ob der Versicherte die bei Vertragsschluss vom Versicherungsunternehmen gestellten Gesundheitsfragen falsch beantwortet hatte.

Nach der Entscheidung des Bundesgerichtshofes ist der Versicherte zur Mitwirkung bei der Aufklärung seiner Krankheitsvorgeschichte verpflichtet. Dies gilt auch dann, wenn die vom Versicherungsunternehmen gewonnenen Informationen zum Verlust des Vertrages führen können, weil der Versicherte die bei Vertragsschluss gestellten Gesundheitsfragen tatsächlich wissentlich falsch beantwortet hatte. Verweigere der Versicherte die Offenlegung seiner Gesundheitsdaten, sei der Versicherer nicht zur Zahlung verpflichtet. Das Offenbarungsinteresse des Versicherungsunternehmens und der Versichertengemeinschaft überwiegen nach Ansicht des Bundesgerichtshofes das Geheimhaltungsinteresse des Versicherten.

Gleichzeitig hat der Bundesgerichtshof der Mitwirkungspflicht des Versicherten bzw. dem Offenbarungsinteresse des Versicherungsunternehmens Grenzen gesetzt. Der Versicherte habe bei der Erhebung von Daten durch das Versicherungsunternehmen grundsätzlich nur insoweit mitzuwirken, als diese Daten zur Prüfung des Leistungsfalles relevant seien. Ob mit dieser Entscheidung in der Zukunft Streitigkeiten vermieden werden können, darf bezweifelt werden. Das Gegenteil dürfte der Fall sein: Rechtsstreite über die Frage, ob die vom Versicherungsunternehmen angeforderten Gesundheitsdaten „relevant“ im Sinne des Bundesgerichtshofes sind, scheinen vorprogrammiert.


Private Berufsunfähigkeitsversicherung: Keine Verweisung auf Tätigkeit,

Berufsunfähigkeit liegt nach den meisten Bedingungen der Privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als

altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nicht mehr zu mindestens 50% ausüben kann.

Darüber hinaus enthalten die meisten Versicherungsbedingungen Klauseln, die eine sogenannte konkrete oder abstrakte Verweisungsmöglichkeit des Versicherers regeln. Im Falle einer konkreten Verweisungsmöglichkeit des Versicherers ist die versicherte Person nur dann berufsunfähig, wenn die oben genannten Bedingungen erfüllt sind (die versicherte Person kann ihren zuletzt ausgeübten Beruf infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich
nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer nicht mehr zu mindestens 50% ausüben) und die versicherte Person tatsächlich auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Ist eine abstrakte Verweisungsmöglichkeit geregelt, so kommt es nicht darauf an, ob die
versicherte Person eine ihrer bisherigen Lebensstellung entsprechende Tätigkeit tatsächlich ausübt, sondern ob sie eine solche Tätigkeit theoretisch ausüben könnte.

Ob eine versicherte Person, die ihren zuletzt ausgeübten Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht
mehr ausüben kann, auf eine andere Tätigkeit verwiesen werden kann, ist regelmäßig Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten. Kern solcher Auseinandersetzungen ist die Frage, ob die Tätigkeit, auf welche der
Versicherer die versicherte Person verweisen will, deren bisheriger Lebensstellung entspricht. Dabei wird die bisherige Lebensstellung nach einhelliger Meinung sowohl durch das Einkommen als auch durch die soziale Wertschätzung bestimmt, wie sie durch den zuletzt ausgeübten Beruf geprägt waren. Die Tätigkeit, auf die der Versicherte verwiesen werden soll, darf also weder hinsichtlich ihrer Vergütung (je nach der Höhe des früheren Einkommens gelten Abschläge in Höhe von bis zu 20% und
darüber hinaus als noch hinnehmbar) noch in ihrer Wertschätzung spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufs absinken.

In einer Entscheidung vom 20. Dezember 2017 (IV ZR 11/16) hat der BGH unter Bezugnahme auf seine
bisherige Rechtsprechung erneut klargestellt, dass durch die Berücksichtigung der bisherigen Lebensstellung auch solche Tätigkeiten aussondert, deren Ausübung deutlich geringere Fähigkeiten und Erfahrung erfordert als der bisherige Beruf. Die Lebensstellung des Versicherten wird demnach auch von der Qualifikation seiner Erwerbstätigkeit bestimmt, die sich wiederum daran orientiert, welche Kenntnisse und Erfahrungen die ordnungsgemäße und sachgerechte Ausübung der Tätigkeit voraussetzt. Eine Vergleichstätigkeit sei nach dem Urteil des BGH erst dann gefunden, wenn die neue Erwerbstätigkeit keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordere und in ihrer
Vergütung sowie in ihrer sozialen Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufs absinke. Der Versicherer darf die versicherte Person also nicht auf eine Tätigkeit verweisen, die deutlich geringere Fähigkeiten bzw. eine deutlich geringere Qualifikation der versicherten Person
erfordere. Dies gilt selbst dann, wenn die versicherte Person durch die im Streit stehende Verweisungstätigkeit deutlich mehr Geld verdient bzw. verdienen würde als in ihrem bisherigen Beruf.

Nichts Neues aber weiterhin Wichtiges zu der Privaten Unfallversicherung: Ärztliche Feststellung der Invalidität muss die Unfallbedingtheit der Erkrankung umfassen!

In den Bedingungen privater Unfallversicherungen ist geregelt, dass (1.) die Invalidität innerhalb

eines bestimmten Zeitraums nach dem Unfall eingetreten und (2.) von einem Arzt schriftlich festgestellt worden sein muss. Auch wenn der konkrete Zeitraum, innerhalb dessen die Invalidität eingetreten
und ärztlicherseits festgestellt sein muss, in den Bedingungen eines jeden Versicherungsvertrages unterschiedlich gestaltet sein kann, so sind sie doch in sämtlichen Verträgen für den Anspruch des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten von immenser Bedeutung. Werden die Fristen nicht eingehalten, so hat der Betroffene regelmäßig keinen Leistungsanspruch.


Für den Anspruch des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten auf Leistungen aus der
Unfallversicherung ist allerdings nicht nur entscheidend, dass dem Versicherer innerhalb der
vertraglich vorgesehenen Frist irgendeine ärztliche Bescheinigung über die Unfallfolgen vorgelegt
wird. Vielmehr müssen bestimmte inhaltliche Anforderungen erfüllt sein, wie das Oberlandesgericht Düsseldorf in einem Beschluss vom 13. Februar 2017 (I-4 U 1/17) unter Bezugnahme auf die ständige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes und anderer Oberlandesgerichte nochmals bestätigt hat.


Zwar seien an die ärztliche Feststellung keine hohen Anforderungen zu stellen. Sie brauche keinen bestimmten Invaliditätsgrad zu benennen und auch nicht auf einer qualifizierten ärztlichen Diagnose
zu beruhen. Unerlässlich für die Feststellung sei dagegen, dass sich aus ihr die ärztlicherseits angenommene Ursache (nämlich: der Unfall!) und die Art ihrer Auswirkungen ergebe.
Denn die Invaliditätsbescheinigung solle dem Versicherer Gelegenheit geben, dem geltend gemachten Versicherungsfall nachzugehen und seine Leistungspflicht auf Grundlage der ärztlichen Feststellung zu prüfen. Zugleich solle sie eine Ausgrenzung von Spätschäden ermöglichen, die in der Regel nur schwer abklärbar und überschaubar seien und die der Versicherer deshalb von der Deckung ausnehmen wolle. Die „Feststellung“ im Sinne dieser Regelung erfordere, dass sich aus ihr ergebe, dass eine bestimmte körperliche Beeinträchtigung auf einem bestimmten Unfall beruhe und innerhalb der vereinbarten Frist
nach dem Unfall zu unveränderlichen Gesundheitsschäden geführt habe. Es genüge also nicht allein
die Feststellung eines Dauerschadens unabhängig von der Frage der Kausalität.


Angesichts der Wichtigkeit der vertraglich geregelten Fristen in der privaten Unfallversicherung
ist der Versicherer allerdings verpflichtet, den Versicherungsnehmer nach Anzeige des Unfalls auf genau diese Fristen hinzuweisen. Fehlt es an diesem Hinweis, so kann sich der Versicherer nicht auf Fristablauf berufen und allein deswegen geltend gemachte Leistungen ablehnen. Aber Vorsicht: Das Erfordernis der ärztlichen Feststellung der Invalidität bleibt dennoch bestehen, nur die vertraglich geregelten Fristen gelten dann nicht mehr! Dies musste auch der Kläger in dem vor dem Oberlandesgericht geführten Verfahren leidvoll erfahren. Er hatte eine den oben dargelegten Anforderungen entsprechende ärztliche Feststellung der Invalidität zu keinem Zeitpunkt vorgelegt und verlor den Prozess deswegen. Daher der Hinweis: Vertrauen Sie Ihre Rechte nur einem einschlägig qualifizierten Fachanwalt an!

PKV: Brustimplantate sind keine Krankheit

In einem am 17. Februar 2016 (IV ZR 353/14) vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall hatte sich eine privat krankenversicherte Frau noch vor Abschluss des Versicherungsvertrages aus kosmetischen Gründen mittels Implantaten die Brüste vergrößern lassen. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages bildete sich in der rechten Brust eine schmerzhafte Kapselfibrose, in der linken Brust war es zu einer Implantatdislokation gekommen. In der Folge musste ein beidseitiger Implantatwechsel vorgenommen werden. Die dafür angefallenen Kosten in Höhe von rund 4.500 € wollte die Versicherte von der später verklagten privaten Krankenversicherung erstattet bekommen. Der Versicherer lehnte die Zahlung unter

Verweis auf eine Vertragsklausel ab, wonach keine Leistungspflicht bestehe für auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen einschließlich deren Folgen. Das zunächst entscheidende Landgericht gab dem Versicherer Recht. Brustimplantate führten nach Ansicht des Landgerichts zu einem objektiv anormalen, regelwidrigen Körperzustand und damit zu einer bedingungsgemäßen Krankheit, welche die Versicherte vorsätzlich herbeigeführt habe. Was die Kapselfibrose anbelange, sei die Versicherte vor der Implantation über deren 5 – 20%-iges Risiko aufgeklärt worden. Mit der dennoch erfolgten schriftlichen Einwilligung in den Eingriff habe die Versicherte zumindest bedingten Vorsatz dokumentiert.


Der Bundesgerichtshof hat dieser Auffassung zu Recht eine Absage erteilt.
Die Versicherungsbedingungen seien so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und
unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehe. Unter Krankheit verstehe er nicht nur einen anormalen, regelwidrigen körperlichen Zustand. Vielmehr müsse eine Krankheit nach gängigem Sprachgebrauch regelmäßig auch eine nicht ganz unerhebliche geistige oder körperliche Störung mit sich bringen und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründen. Eine mittels ärztlichen Eingriffs vorgenommene Brustvergrößerung erfülle diese Voraussetzungen nicht. Eine Kapselfibrose wiederum sei zwar als bedingungsgemäße Krankheit anzusehen. Ob sie vom (bedingten) Vorsatz der Versicherten umfasst gewesen sei, könne jedoch entgegen der Ansicht des Landgerichts nicht objektiv nach generalisierender Betrachtung entschieden werden. Entscheidend sei das Wissen und Wollen der konkreten Versicherten. Diese habe zwar nach der ärztlichen Aufklärung von dem
Risiko einer Kapselfibrose gewusst. Ob Sie dieses Risiko auch entsprechend einem bedingten
Vorsatz bewusst in Kauf genommen oder nicht doch eher auf Erfolg und Komplikationsfreiheit
des Eingriffs gehofft und vertraut habe, sei im Einzelfall zu klären. Der Bundesgerichtshof
hat die Angelegenheit daher an das Landgericht zurück verwiesen.

Berufsunfähigkeitsversicherung: Besondere Problematiken bei psychischen Erkrankungen

Psychische Erkrankungen sind für Außenstehende schwer zu erfassen. Anders als Fällen

körperlicher Erkrankungen stehen keine Apparate zur Verfügung, welche die Erkrankung „verbildlichen“ und damit objektivieren können. Ist ein Betroffener wegen seiner psychischen
Erkrankung berufsunfähig und macht er Leistungen aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung geltend, sieht er sich deswegen einer besonderen Problematik gegenüber. Wie jeder andere Versicherte muss er seine Berufsunfähigkeit beweisen. Ergebnisse apparativer Untersuchungen stehen ihm hierfür jedoch nicht zur Verfügung.


Der Bundesgerichtshof hat deswegen schon früh entschieden (BGH, 14. April 1999 - IV ZR
289/97), dass der ärztliche Nachweis von Berufsunfähigkeit bei Krankheiten, die durch das Fehlen naturwissenschaftlich gewonnener Untersuchungsbefunde charakterisiert werden, auch dadurch geführt werden kann, dass ein Arzt seine Diagnose auf eine Beschwerdeschilderung des Patienten stützt. Dabei darf der Arzt die Schilderung des Patienten jedoch nicht einfach hinnehmen, sondern muss sie z.B. anhand testpsychologischer Verfahren und der Beobachtung des Verhaltens des Patienten zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung überprüfen. Nach einem Beschluss des Kammergericht Berlin vom 21. Oktober 2014, (6 U 18/13) dürfe ein gerichtlicher Sachverständiger für die Feststellung der psychischen Verfassung und der verbliebenen beruflichen Fähigkeiten des Betroffenen auch Rückschlüsse aus dessen Verhalten und Tätigkeiten im außerberuflichen Feld ziehen. Darüber hinaus sei bei der Feststellung der Berufsunfähigkeit zu berücksichtigen, dass nicht jede psychische Erkrankung dazu führe, dass ihr der Betroffene „willenlos“ ausgeliefert sei. Womöglich könne der Betroffene der Erkrankung und ihren
Auswirkungen entgegensteuern. Die damit verbundene Aufforderung, die noch vorhandenen
Restfähigkeiten zu mobilisieren, sei dem Versicherten zumutbar.

Sozialrecht

Grenzen der Mitwirkungspflicht im Sozialversicherungsrecht

Wer wegen Krankheit Sozialleistungen beantragt, wird vom Sozialleistungsträger früher oder später aufgefordert, sich ärztlichen bzw. psychologischen Untersuchungen und/oder Behandlungsmaßnahmen zu unterziehen. Denkbar ist dies z.B. bei Sozialleistungen wie Erwerbsminderungs- oder Verletztenrente, Kranken- oder Verletztengeld oder Heilbehandlungsmaßnahmen der
gesetzlichen Unfallversicherung. Am häufigsten dürfte der Fall auftreten, dass der Antragsteller vom Sozialversicherungsträger aufgefordert wird, sich einer gutachterlichen Untersuchung zwecks Feststellung der Arbeits(un)fähigkeit, Erwerbsminderung etc. zu unterziehen. Es kommt jedoch auch vor, dass Antragsteller aufgefordert werden, sich operativen Behandlungen zu unterziehen, um seine Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit o.ä. wieder herzustellen.

Grundsätzlich ist derjenige, der Sozialleistungen beantragt, zur Mitwirkung verpflichtet. Diese Mitwirkungspflicht umfasst sowohl die Durchführung bloßer Untersuchungs- als auch die Durchführung konkreter Heilbehandlungsmaßnahmen. Gleichwohl hat der Gesetzgeber dieser Mitwirkungspflicht auch Grenzen gesetzt. So müssen die Untersuchungsmaßnahmen selbstverständlich für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. Die vom Sozialleistungsträger verlangten  eilbehandlungsmaßnahmen wiederum müssen erwarten lassen, dass eine Besserung des Gesundheitszustands herbeigeführt oder jedenfalls eine Verschlechterung verhindert wird. Darüber
hinaus regelt § 65 SGB I weitere Einschränkungen.

So besteht die Mitwirkungspflicht des Antragstellers nicht, soweit (1.) ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder (2.) ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann
oder (3.) der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann. Auch können Behandlungen und Untersuchungen, (1.) bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, (2.) die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind
oder (3.) die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, abgelehnt werden.

Ob die Grenzen der Mitwirkungspflicht erreicht sind, kann im Einzelfall schwer zu beurteilen sein. Droht Ihnen der Sozialleistungsträger in Ihrem Fall mit der Ablehnung/Einstellung beantragter Sozialleistungen wegen unterlassener Mitwirkung, sollten Sie die Angelegenheit besser von einem im
Sozialversicherungsrecht versierten Rechtsanwalt prüfen lassen.

Krankenkasse muss Kosten einer Kniegelenks-Prothese übernehmen, die dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht

Wer gesetzlich krankenversichert ist, hat grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln. Ziel ist der vollständige funktionelle Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.


Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze hat das Landessozialgericht Hessen einem 82- jährigen unterschenkelamputierten Versicherten mit Urteil vom 09. November 2017 (L 1 KR 211/15) Recht gegeben, der seine Krankenkasse auf Übernahme der Kosten für eine Beinprothesenversorgung mit dem EX-Kniegelenk in Höhe von 45.965,49 € verklagt hatte. Bis dato war er mit einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Prothesensystem (Kosten: 28.738,23 €) versorgt.


Unter Bezugnahme auf einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hob das Landessozialgericht Hessen hervor, dass das Ziel der Hilfsmittelversorgung der vollständige Ausgleich einer Behinderung im Sinne eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen sei. Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung sei daher auch eine kostenaufwändige Versorgung, wenn durch sie eine Verbesserung erzielt werden könne, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative biete. Keine Leistungspflicht bestehe dagegen für solche Innovationen, die in erster Linie der Bequemlichkeit dienten oder lediglich ästhetische Vorteile böten. Desgleichen könne nach Auffassung des Landessozialgerichts Hessen eine
Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen (nur am Rand des Alltagslebens) zum Tragen kämen oder wenn eine nur geringfügige Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein unverhältnismäßig hoher Mehraufwand gegenüberstehe. Diese Aspekte kamen in dem hier zur Entscheidung stehenden Fall aber nicht zum Tragen.


Die Versorgung mit einem EX-Kniegelenk konnte der Kläger vorliegend beanspruchen, da er nach Feststellung des vom Gericht beauftragten Sachverständigen im Alltagsleben durch die Versorgung mit dem EX-Kniegelenk im Verhältnis zur Versorgung mit dem C-Leg deutliche Gebrauchsvorteile hatte u.a. beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund, beim Hinauf- und Hinabgehen einer Treppe im alternierenden Schritt und beim alternierenden Rückwärtsgehen.