Private Unfallversicherungen sollen Ihnen finanzielle Sicherheit geben, wenn ein Unfall Ihr Leben nachhaltig beeinträchtigt. Gerade bei schweren Verletzungen vertrauen Versicherte darauf, dass die vereinbarte Leistung zuverlässig ausgezahlt wird. In vielen Fällen funktioniert das auch, doch nicht selten kommt es zu Streitigkeiten über die Höhe der Invaliditätsleistung. Besonders problematisch wird es, wenn der Versicherer bereits gezahlte Beträge später wieder zurückverlangt. Für Betroffene ist eine solche Rückforderung durch die private Unfallversicherung oft überraschend und belastend zugleich. Da die rechtlichen Grundlagen einer Rückforderung komplex sind und medizinische Einschätzungen durchaus unterschiedlich ausfallen können, sollten Versicherte einem Rückzahlungsverlangen des Versicherers nicht ungeprüft nachkommen.
Was bedeutet Invalidität in der privaten Unfallversicherung?
Die private Unfallversicherung zahlt eine Invaliditätsleistung, wenn ein Unfall zu einer dauerhaften Beeinträchtigung führt. Dauerhaft ist eine Beeinträchtigung dann, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre besteht und keine wesentliche Besserung zu erwarten ist. Gesetzlich ist der Begriff der Invalidität klar definiert.
Dennoch entsteht in der Praxis häufig Streit über die konkrete Bemessung. Denn Versicherer und Versicherte bewerten dieselben gesundheitlichen Folgen oft unterschiedlich. Während Letztere ihre Einschränkungen im täglichen Leben erleben, stützen sich Erstere auf Gutachten und formale Kriterien. Genau dieser Unterschied führt regelmäßig zu Konflikten.
Denn es kommt nicht auf subjektive Einschränkungen im Alltag an, sondern auf eine objektive bzw. objektivierbare Minderung der körperlichen oder geistigen Funktionen. Die Invaliditätsleistung wird als Einmalzahlung erbracht und soll finanzielle Nachteile ausgleichen. Grundlage für die Berechnung sind die vereinbarte Versicherungssumme und der festgestellte Invaliditätsgrad. Je höher dieser Grad ausfällt, desto höher ist die Auszahlung.
Doch gerade diese Berechnung hat Spielräume und ist fehleranfällig, weil sie stark von medizinischen Bewertungen und versicherungsrechtlichen Kenntnissen abhängt. Dabei können schon geringe Abweichungen im Invaliditätsgrad erhebliche finanzielle Auswirkungen haben.
Wie wird der Invaliditätsgrad konkret ermittelt?
In der privaten Unfallversicherung erfolgt die Bemessung anhand der sogenannten Gliedertaxe. Diese legt fest, welcher Prozentsatz bei dem vollständigen Verlust oder der vollständigen Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile angesetzt wird. Geht es nicht um einen vollständigen Verlust, sondern nur um eine teilweise Einschränkung, wird der Wert anteilig berechnet. Betrifft die Verletzung einen Bereich, der nicht in der Gliedertaxe geregelt ist, hat sich die Bemessung der Invalidität dennoch an den Wertungen der Gliedertaxe zu orientieren.
Maßgeblich ist dann, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt eingeschränkt ist. Diese Bewertung unterliegt nicht mathematischen, sondern medizinischen Kriterien und führt deshalb häufig zu unterschiedlichen Ergebnissen auf beiden Seiten. Versicherer neigen dazu, eher niedrig zu bewerten, während Versicherte ihre Einschränkungen als deutlich gravierender empfinden.
Für Versicherte ist es oft schwer nachzuvollziehen, wie Sachverständige bzw. Versicherer zu dem von ihnen angenommenen konkreten Invaliditätsgrad kommen. Hinzu kommt, dass medizinische Gutachten nicht immer eindeutig sind und verschiedene Sachverständige durchaus auch zu unterschiedlichen Einschätzungen gelangen können. Oftmals ist es auch der eigene Facharzt, der die Invalidität seines Patienten höher einschätzt als der Versicherer.
Rückforderung private Unfallversicherung: Warum und wann kann es zu einer Neubemessung kommen?
Unfallfolgen entwickeln sich häufig über einen längeren Zeitraum und bleiben nicht immer unverändert. In manchen Fällen verschlechtert sich der Gesundheitszustand, sodass später eine höhere Invalidität vorliegt als zunächst bei der Erstbemessung angenommen. In solchen Situationen haben Sie als Versicherter ein berechtigtes Interesse an einer Neubemessung.
Denn eine höhere Invalidität kann zu einer höheren Versicherungsleistung führen. Umgekehrt kann sich der Gesundheitszustand aber auch verbessern. Genau dann entsteht für den Versicherer ein wirtschaftliches Interesse an einer Neubemessung. Denn aus Sicht des Versicherers besteht die Möglichkeit, dass ursprünglich zu viel gezahlt wurde.
Das Versicherungsvertragsgesetz räumt beiden Vertragsparteien das Recht ein, jährlich eine Neubemessung zu verlangen (§ 188 VVG). Dieses Verlangen muss allerdings innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall geäußert werden. Nach Ablauf der 3-Jahres-Frist kann eine erstmalige oder weitere Neubemessung nicht mehr verlangt werden. Dass die Neubemessung unter Umständen erst nach Ablauf der 3-Jahres-Frist erfolgt, ist hingegen unerheblich. Entscheidend ist die Rechtzeitigkeit der Geltendmachung des Neubemessungsverlangens.
Allerdings muss der Versicherer den Versicherten bei seiner erstmaligen Leistungserklärung im Rahmen der Erstbemessung auf sein Recht hinweisen, den Grad der Invalidität neu bemessen zu lassen. Unterbleibt diese Unterrichtung, kann sich der Versicherer nicht auf Verspätung berufen, wenn der Versicherte sein Neubemessungsverlangen nach Ablauf der 3-Jahres-Frist ausübt.
Will der Versicherer selbst einmal innerhalb der 3-Jahres-Frist eine Neubemessung durchführen lassen, dann muss er sich dieses Recht innerhalb der Erstbemessungsmitteilung vorbehalten.
Erstberatung vereinbarenWann darf der Versicherer eine Rückzahlung verlangen?
Hat sich der Versicherer eine Neubemessung vorbehalten und führt diese Neubemessung zu dem Ergebnis, dass ein geringerer Invaliditätsgrad vorliegt als bei der Erstbemessung festgestellt, dann kann der Versicherer die Zuvielleistung zurückfordern.
Umstritten war, ob der Unfallversicherer auch dann eine Zuvielleistung zurückfordern darf, wenn er sich die Neubemessung nicht vorbehalten hatte und sich nur aufgrund eines vom Versicherten initiierten Neubemessungsverfahrens ergibt, dass sich dessen Gesundheitszustand im Vergleich zur Erstbemessung verbessert hat. Teilweise wird vertreten, eine Rückforderung durch den Versicherer sei in diesem Fall ausgeschlossen, da der Versicherte die Neubemessung schließlich mit dem Ziel verfolgt, seine Rechtsstellung zu verbessern. Eine Schlechterstellung widerspricht diesem Ziel und kommt für den Versicherten überraschend.
Mit Urteil vom 02. November 2022 (IV ZR 257/21) hat der BGH diese Frage jedoch leider zu Ungunsten der Versicherten entschieden. Dem obersten Zivilgericht zufolge hindert das Unterlassen eines Neubemessungsvorbehaltes den Versicherer nicht daran, seine Invaliditätsleistung (teilweise) zurückzufordern, auch wenn es der Versicherte war, der die Neubemessung mit dem Ziel einer Mehrleistung des Versicherers verlangte.
Allerdings kann einer Rückforderung des Versicherers der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegenstehen, wenn der Versicherer in der Erstbemessungserklärung den Eindruck erweckt hat, die Höhe der vertraglich geschuldeten Leistung endgültig klären zu wollen (BGH, Urteil vom 11. September 2019 – IV ZR 20/18).
Rückforderung durch private Unfallversicherung jetzt prüfen lassen, bevor Sie zahlen!
Wenn Ihre private Unfallversicherung eine Rückforderung geltend macht oder ankündigt, sollten Sie nicht untätig bleiben. Lassen Sie von einer erfahrenen und fachkundigen Anwältin prüfen, ob der Versicherer sein Neubemessungsrecht korrekt ausgeübt hat und ob die Rückforderung rechtlich haltbar ist. Rechtsanwältin Nadine Liske unterstützt Versicherte mit fundierter Erfahrung im Versicherungsrecht und setzt sich konsequent für Ihre Interessen ein. Eine rechtzeitige Beratung kann entscheidend sein, um finanzielle Verluste zu vermeiden.
Fazit: Rückforderungen durch private Unfallversicherung sind kein Selbstläufer für Versicherer
Rückforderungen von Unfallversicherern sind möglich, aber nicht immer zulässig. Für eine wirksame Verteidigung gegen ein Rückzahlungsverlangen des Versicherers ist eine umfassende Kenntnis der einschlägigen Rechtslage und Rechtsprechung essenziell. Eine frühzeitige anwaltliche Prüfung ist dringend empfehlenswert, bevor Rückzahlungen geleistet werden.
Rechtsanwältin Nadine Liske steht Ihnen dabei als kompetente Ansprechpartnerin zur Seite und hilft Ihnen, Ihre Rechte konsequent durchzusetzen.
FAQ: Häufig gestellte Fragen zum Thema Rückforderung durch private Unfallversicherung
Ja, manchmal kann er das, zumindest teilweise. Grundvoraussetzung ist, dass eine Neubemessung zu einem niedrigeren Invaliditätsgrad als die Erstbemessung geführt hat. Ausgangspunkt ist § 188 VVG, der beiden Parteien das jährliche Recht auf Neubemessung binnen drei Jahren nach dem Unfall einräumt..
Der BGH hat in seiner Entscheidung IV ZR 257/21 klargestellt, dass es für den Rückforderungsanspruch nicht entscheidend ist, ob der Versicherer sich die Neubemessung in der Erstbemessung vorbehalten hat. Auch wenn der Versicherungsnehmer die Neubemessung initiiert, weil er eine höhere Leistung anstrebt, kann der Versicherer eine Rückzahlung fordern, wenn sich aus der Neubemessung eine niedrigere Invalidität ergibt.
Nein, eine rechtliche Prüfung des Rückzahlungsverlangens ist immer empfehlenswert. Dem Versicherer kann zum Beispiel der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung oder Treuwidrigkeit entgegengehalten werden, wenn er durch Formulierungen in der Erstbemessung den
Eindruck erweckt hat, die Leistung sei endgültig. Ganz allgemein können unklare oder irreführende Hinweise oder ein widersprüchliches Verhalten des Versicherers dazu führen, dass die Rückforderung nicht (oder nur teilweise) durchsetzbar ist. Gerichte prüfen hier sehr differenziert und orientieren sich an der konkreten Korrespondenz und den Umständen des Einzelfalls.
Nach § 188 VVG können beide Vertragsparteien jährlich eine Neubemessung verlangen, dieses Recht muss aber spätestens innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall geltend gemacht werden. Nach Ablauf dieser Frist ist eine erstmalige oder weitere Neubemessung nicht mehr zulässig. Entscheidend ist die Rechtzeitigkeit des Neubemessungsverlangens, nicht der Zeitpunkt, zu dem die Neubemessung tatsächlich durchgeführt wird. Für Versicherte und Versicherer gelten die gleichen Fristen, unabhängig davon, auf welcher Seite das Verlangen ausgeht. Der Versicherer muss sich die Neubemessung aber im Rahmen seiner Mitteilung zur Erstbemessung vorbehalten.
Eine Neubemessung überprüft den ursprünglich festgestellten Invaliditätsgrad und passt ihn an den aktuellen Gesundheitszustand an. Sie können dadurch eine höhere Leistung erhalten, wenn sich Ihr Zustand verschlechtert hat. Gleichzeitig müssen Sie mit einer Kürzung rechnen, wenn sich Ihr Zustand verbessert hat.
Grundsätzlich muss die Partei, die eine Änderung erreichen will, die entsprechenden medizinischen Nachweise vorlegen. Das bedeutet, dass Sie aussagekräftige ärztliche Unterlagen beibringen sollten, wenn Sie eine höhere Invalidität geltend machen, und dass auch der Versicherer eine Herabsetzung nachvollziehbar begründen muss.
Der Versicherer darf eine Rückforderung nicht willkürlich durchsetzen, sondern muss seinen Anspruch rechtlich sauber darlegen. Er kann eine Überzahlung mit künftigen Ansprüchen verrechnen, wenn die Voraussetzungen vorliegen und wenn keine rechtlichen Einwände entgegenstehen.
Sie sollten einen Anwalt einschalten, sobald der Versicherer eine Rückforderung ankündigt oder eine Neubemessung verlangt. So können Sie frühzeitig reagieren und vermeiden, dass Sie durch unbedachte Erklärungen Ihre Rechtsposition schwächen.
