Leistungsausschlüsse in der privaten Unfallversicherung spielen in der Praxis eine erhebliche Rolle. In jeder privaten Unfallversicherung finden sich umfangreiche Klauseln, die bestimmte Unfallarten oder gesundheitliche Beeinträchtigungen vom Versicherungsschutz ausschließen. Diese sogenannten Leistungsausschlüsse sollen das Risiko des Versicherers begrenzen, führen aber häufig zu Streit über die Auslegung und Anwendung der Vertragsbedingungen.
Viele Versicherte sind überrascht, wenn der Versicherer nach einem Unfall die Leistung verweigert, weil angeblich ein Ausschlusstatbestand vorliegt. In diesem Beitrag soll erläutert werden, welche typischen Leistungsausschlüsse in der privaten Unfallversicherung vorkommen, welche Beweisfragen im Streitfall eine Rolle spielen und wie sich Versicherte dagegen zur Wehr setzen können.
Bewusstseinsstörungen als typischer Leistungsausschluss
Beispielhaft sei zu nennen der Leistungsausschluss für Unfälle infolge von Bewusstseinsstörungen. Hier stellt sich in vielen Fällen die Frage, was zuerst eintrat: der Unfall oder die Bewusstseinsstörung? Im ersten Fall, wenn der Unfall zur Bewusstseinsstörung geführt hat, besteht Versicherungsschutz. Im zweiten Fall, wenn eine Bewusstseinsstörung zum Unfall geführt hat, besteht kein Versicherungsschutz. Solche Fälle sind in der Praxis besonders streitanfällig, weil sie oft medizinisch schwer aufzuklären sind.
Beweisproblematiken bestehen hier zum Beispiel in solchen Fällen, in denen jemand im Zusammenhang mit einer Ohnmacht gestürzt ist und sich an das konkrete Ereignis im Nachgang nicht mehr erinnern kann. War die Ohnmacht zuerst da und dann kam der Sturz oder ist die Person zuerst gestürzt und wurde deswegen ohnmächtig? Genau diese Frage entscheidet darüber, ob der Versicherer zahlen muss oder sich auf den Leistungsausschluss in der privaten Unfallversicherung wegen Bewusstseinsstörung berufen kann.
Hier ist eigentlich der Versicherer in der Beweispflicht, dennoch kommt es immer wieder vor, dass Gerichte die Beweislast falsch beurteilen. Dann ist es Aufgabe des Fachanwaltes für Versicherungsrecht, das Gericht von der richtigen Beweislast zu überzeugen oder im Zweifel in die nächste Instanz zu gehen.
Beratung erwünscht?Psychische Unfallfolgen und die sogenannte „Psycho-Klausel“
Kein Versicherungsschutz besteht auch für krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, auch wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden.
Diese sogenannte Psycho-Klausel in der privaten Unfallversicherung gehört zu den umstrittensten Ausschlussklauseln überhaupt. Sie betrifft Fälle wie Depressionen, Schlafstörungen, Angstzustände oder posttraumatische Belastungsreaktionen, die nach einem Unfall aufgetreten sind.
Mit der Psycho-Klausel macht der Versicherer deutlich, dass er keinen Versicherungsschutz übernehmen will, wenn der Unfall zu keinem körperlichen Trauma geführt hat (wie zum Beispiel zu einem Schädel-Hirn-Trauma nach Sturz oder zu einer Hörzellschädigung nach lautem Knall). Darüber hinaus will er keinen Versicherungsschutz bieten für Fälle, in denen zwar ein körperliches Unfall-Trauma vorliegt, die in Streit stehende krankhafte Störung des Körpers jedoch nur mit ihrer psychogenen Natur erklärt werden kann.
Anders hingegen soll Versicherungsschutz bestehen, wenn der Versicherte durch den Unfall beispielsweise hirnorganisch beeinträchtigt wird, was dann seine Psyche krankhaft verändert.
Klarstellung des BGH zum Umfang des Leistungsausschlusses
Der BGH hat bereits 2004 klargestellt, dass krankhafte Störungen, die eine organische Ursache haben, nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, auch wenn im Einzelfall das Ausmaß, in dem sich die organische Ursache auswirkt, von der psychischen Verarbeitung durch den Versicherungsnehmer abhängt (BGH, Urteil vom 29. 9. 2004 – IV ZR 233/03).
Die Beweislastverteilung ist hier wie immer streitentscheidend, wird jedoch von den Gerichten unterschiedlich und damit auch oft falsch gehandhabt, was im letzteren Fall dann meist zu Lasten des Versicherten geht.
Beweislast bei psychischen Unfallfolgen
In der juristischen Praxis ist entscheidend, wer die Beweislast trägt:
- Muss der Versicherte nachweisen, dass seine psychischen Beschwerden durch eine organische Unfallschädigung verursacht wurden oder
- muss der Versicherer beweisen, dass die Störung rein psychisch ist?
Letzteres ist der Fall: Der Versicherer muss nachweisen, dass der krankhafte Zustand des Versicherten auf einer psychischen Reaktion beruht und nicht auf einer organischen Schädigung. Dies hat der BGH in seiner oben zitierten Entscheidung bereits 2004 (zum wiederholten Mal) klargestellt. Und dennoch kommt es diesbezüglich immer wieder zu langwierigen rechtlichen Auseinandersetzungen, die mitunter in die zweite oder sogar dritte Instanz getragen werden müssen, weil Versicherer und zum Teil auch Gerichte diese Beweislastverteilung verkennen.
Daher zeigt sich auch hier wieder einmal, wie wichtig es für den Versicherten ist, einen im Versicherungsrecht beziehungsweise im Recht der privaten Unfallversicherung versierte Rechtsanwältin bzw. Rechtsanwalt zu mandatieren.
Bandscheibenschäden: Ausschluss bzw. hohe Nachweisanforderungen
Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind grundsätzlich auch Schäden an Bandscheiben. Hintergrund ist, dass Bandscheiben schon in frühem Alter degenerieren, aber oft erst durch einen Unfall (frühzeitig) symptomatisch werden, heißt: Beschwerden verursachen. Genau deshalb kommt es in der privaten Unfallversicherung häufig zu Streit darüber, ob eine Bandscheibenverletzung tatsächlich unfallbedingt oder vielmehr degenerativ, also altersbedingt, entstanden ist.
Versicherer wollen hier aus verständlichen Gründen nur Versicherungsschutz bieten für Fälle, in denen der Unfall nachweislich überwiegend verantwortlich für die nachgewiesenen Bandscheibenschäden ist (wohingegen es in anderen Fällen grundsätzlich ausreicht, dass der Unfall nur irgendwie mitursächlich für die geltend gemachten Gesundheitsschäden ist).
50-%-Klausel beim Nachweis eines unfallbedingten Bandscheibenvorfalls
Dieses Ziel verfolgen die Versicherer durch eine komplizierte Versicherungsklausel, wonach Bandscheibenschäden vom Versicherungsschutz zwar ausgeschlossen sind, es jedoch zu einem Wiedereinschluss in den Versicherungsschutz kommt, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die Bandscheibenschäden zu mehr als 50 % auf den Unfall zurückzuführen sind.
Dieser Nachweis ist in der Praxis aber nur schwer zu führen. Das liegt daran, dass medizinische Gutachten oft nicht eindeutig klären können, in welchem Umfang eine Bandscheibenverletzung auf altersbedingte Vorschäden zurückgeht. Dadurch entsteht ein erhebliches Beweisrisiko für den Versicherten, dem mit einer sorgfältigen medizinischen und juristischen Aufarbeitung zu begegnen ist.
Rechtliche Unterstützung bei Streit um Leistungsausschlüsse in der privaten Unfallversicherung
Leistungsausschlüsse in der privaten Unfallversicherung sind komplex und für Laien kaum zu durchschauen. Ob der Versicherer im Einzelfall zur Zahlung verpflichtet ist, hängt häufig von medizinischen Details und juristischen Feinheiten ab. Besonders entscheidend ist dabei die Frage der Beweislast. Wer was zu beweisen hat, bestimmt den Ausgang des gesamten Verfahrens.
Daher lohnt sich eine frühzeitige anwaltliche Prüfung. So lassen sich Fehler in der Argumentation vermeiden und bestehende Ansprüche gezielt durchsetzen.
Wenn Ihr privater Unfallversicherer die Leistung verweigert und sich auf einen vermeintlichen Leistungsausschluss beruft, sollten Sie die Entscheidung des Versicherers prüfen lassen. Ich berate und vertrete Versicherte bundesweit in Streitfällen rund um
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und setze mich dafür ein, dass berechtigte Ansprüche auch tatsächlich durchgesetzt werden.
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