Warum der Leistungsantrag mehr ist als ein Formular
Der Leistungsantrag markiert in der Berufsunfähigkeitsversicherung den neuralgischen Startpunkt des BU-Verfahrens. Viele Versicherte ahnen nicht, welche juristischen Fallstricke das Antragsformular birgt, das diverse Fragen zur Person, zum Krankheitsbild und Behandlungsablauf sowie zur beruflichen Laufbahn des Versicherten enthält und gut und gerne 20 bis 30 Seiten umfassen kann. Was auf den ersten Blick wie eine reine Formalität erscheinen mag, bestimmt oft maßgeblich den weiteren Verlauf der Leistungsprüfung.
Die Tragweite der eigenen Antworten im Antragsformular wird von den meisten Versicherungsnehmern erheblich unterschätzt. Jede Angabe zum gesundheitlichen Zustand, zum Krankheitsverlauf und zum beruflichen Werdegang kann später zum Anknüpfungspunkt für vollständige oder teilweise Leistungsablehnungen oder sogar zur Vertragsanfechtung werden. Widersprüchliche oder unpräzise Angaben lassen sich im weiteren Verfahren oft nur schwer oder gar nicht korrigieren und beeinträchtigen die Durchsetzung berechtigter Ansprüche teilweise erheblich.
Eine sorgfältige Antragstellung ist daher unerlässlich, um die Leistungsprüfung des Versicherers gleich zu Beginn in die richtigen Bahnen zu lenken. Der Leistungsantrag sollte keineswegs als bloße Formalität betrachtet werden, sondern als komplexe Aufgabe, die professionelle rechtliche Beratung erfordert, idealerweise bereits vor dem Ausfüllen des ersten Formulars.
Stolpersteine, die Versicherte nicht auf dem Radar haben
Unklarheit über den Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit
Die Bestimmung des Zeitpunkts des Eintritts der Berufsunfähigkeit stellt oft eine Herausforderung dar.
Den einschlägigen Versicherungsbedingungen zufolge liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn der Versicherte seinen Beruf voraussichtlich für mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 Prozent nicht mehr ausüben kann. Weil die bei dieser Definition erforderliche negative Prognose („voraussichtlich“) oftmals nur schwer zu stellen ist, sehen die Versicherungsbedingungen noch eine weitere Definition der Berufsunfähigkeit vor, welche keine Prognose, sondern einen regelmäßig einfacheren Blick in die Vergangenheit verlangt: Berufsunfähigkeit liegt auch vor, wenn der Versicherte in der Vergangenheit bereits 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande gewesen ist, seinen Beruf auszuüben.
Ist die Berufsunfähigkeit Folge eines schweren Unfalls oder eines anderen gesundheitlich einschneidenden Ereignisses wie Schlaganfall oder Herzinfarkt, lässt sich der Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit relativ einfach und auf den Tag genau bestimmen.
Bei schleichenden Krankheitsverläufen – etwa bei psychischen Erkrankungen, chronischen Rückenleiden oder Krebserkrankungen – ist der konkrete Beginn der Berufsunfähigkeit hingegen deutlich schwerer zu datieren.
Die Festlegung des Zeitpunkts des Eintritts der Berufsunfähigkeit hat dabei mitunter erhebliche finanzielle und rechtliche Konsequenzen. Wird der Beginn der Berufsunfähigkeit im Leistungsantrag zu spät datiert, hat dies den Verlust von Rentenansprüchen zur Folge; wird ihr Eintritt zu früh datiert, kann dies den Einwand der Vorvertraglichkeit provozieren oder Fragen zu einer möglichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht aufwerfen. Darüber hinaus kann es zum Verlust eines Anspruchs auf Krankentagegeld aus einer parallel bestehenden Krankentagegeldversicherung kommen.
Missverständnisse bei der Berufsbeschreibung
Der Beruf des Versicherten bildet – offensichtlich – den Bezugspunkt für die Frage, ob Berufsunfähigkeit vorliegt oder nicht.
Aber auf welche Tätigkeit ist abzustellen, wenn der Werdegang durch eine oder mehrere berufliche Neuorientierungen oder zumindest Veränderungen geprägt ist?
Für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit kommt es grundsätzlich auf die zuletzt vor ihrem Eintritt ausgeübte berufliche Tätigkeit an.
Ist diese zuletzt ausgeübte Tätigkeit allerdings Ergebnis einer beruflichen Änderung, die durch die später zur Berufsunfähigkeit führenden Erkrankung veranlasst war – wie zum Beispiel eine Reduzierung der Arbeitsstunden im alten Job oder der Wechsel in einen neuen, leidensgerechten Job – so gilt etwas anderes: In solchen Fällen ist die Tätigkeit relevant, die in „gesunden Tagen“ ausgeübt wurde, bevor die Beschwerden Auswirkungen auf die berufliche Leistungsfähigkeit hatten.
Verkompliziert wird die Sache dadurch, dass manche Gerichte und Stimmen in der juristischen Literatur verlangen, dass die für die Frage der Berufsunfähigkeit heranzuziehende Tätigkeit die Lebensstellung des Antragstellers geprägt hatte. Dies wäre zum Beispiel nicht der Fall, wenn der Antragsteller diese Tätigkeit vor Eintritt der Berufsunfähigkeit erst sehr kurze Zeit ausgeübt hatte. Da die vereinbarten Versicherungsbedingungen für eine solche Rechtsansicht jedoch in der Regel keine Anhaltspunkte geben und sie auch Tür und Tor öffnet für Unklarheiten (ab wann ist eine neue Tätigkeit prägend? Nach 6 Wochen? 6 Monaten? 2 Jahren?), wird sie von vielen Gerichten abgelehnt.
Hat man die für die Frage der Berufsunfähigkeit heranzuziehende berufliche Tätigkeit dann herauskristallisiert, reicht es nicht, im Leistungsantrag lediglich die Berufsbezeichnung („Friseurin“, „Dachdecker“, „Geschäftsführer“, „Coach“) anzugeben.
Vielmehr ist eine möglichst detaillierte, konkrete Arbeitsbeschreibung erforderlich, mit der die im Rahmen der relevanten Tätigkeit anfallenden Einzeltätigkeiten ihrer Art, ihrer Häufigkeit und Komplexität sowie ihrer Bedeutung nach für einen Außenstehenden nachvollziehbar werden. Der Versicherer bzw. ein medizinischer Sachverständiger müssen den Berufsalltag des Versicherten praktisch vor Augen haben. Macht eine Pflegefachfrau zum Beispiel geltend, sie sei infolge einer Latex-Allergie berufsunfähig, muss sie – spätestens vor Gericht – darlegen, mit welcher Häufigkeit sie im Rahmen der zuletzt ausgeübten Tätigkeit notwendigerweise mit dem Stoff Latex in Berührung kommen musste. Erst dann kann ein Sachverständiger überprüfen, ob sich die Latex-Allergie angesichts der konkreten Ausgestaltung der beruflichen Tätigkeit entscheidend auf den Grad der Berufsunfähigkeit auswirkt (BGH, Urteil vom 22. 9. 2004 – IV ZR 200/03).
Die notwendige detaillierte Darstellung des Arbeitsalltages erfordert daher in den meisten Fällen eine stundenplanmäßige Tätigkeitsbeschreibung, die abhängig vom Einzelfall durch die Vorlage von Arbeitszeitnachweisen, Projektübersichten oder Arbeitszeugnissen zu stützen ist.
Die Wichtigkeit einer guten Tätigkeitsbeschreibung kann gar nicht überschätzt werden. Denn wenn dem Versicherer bzw. einem medizinischen Sachverständigen die körperliche und / oder geistig-mentale Anstrengung, die mit dem Beruf verbunden ist, nicht klar wird, verneint er Berufsunfähigkeit, wo sie eigentlich gegeben ist.
Gleichwohl dürfen weder Versicherer noch Gerichte die Anforderungen an die Darlegung überziehen. Die konkrete Beschreibung des Berufsbildes dient primär dazu, dem Versicherer bzw. einem medizinischen Sachverständigen die notwendigen tatsächlichen Vorgaben zur Beurteilung der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit darzulegen. Übertriebene formale Anforderungen, die über diesen Zweck hinausgehen, sind unzulässig.
Schädliche Angaben im Antragsverfahren
Versicherer prüfen die Angaben im Leistungsantrag sehr genau und gleichen sie mit den eingeholten ärztlichen und berufsbezogenen Unterlagen ab. Ihre Prüfung umfasst dabei nicht nur die Frage, ob Berufsunfähigkeit eingetreten ist, sondern auch, ob dem Versicherten eine Falschbeantwortung der bei Vertragsabschluss gestellten Gesundheitsfragen vorzuwerfen ist. Unpräzise, widersprüchliche, unvorsichtige oder fehlende Angaben zum Krankheitsverlauf, zur beruflichen Tätigkeit oder zu früheren Beschwerden und Behandlungen können Verzögerungen bei der Leistungsprüfung verursachen und im schlimmsten Fall dazu führen, dass der Versicherer die BU-Rente nicht auszahlt oder / und dem Versicherten eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung anlastet mit negativen Folgen für den Leistungsanspruch und den Bestand des Versicherungsvertrages.
Auch die Art und Weise der Kommunikation mit dem Versicherer birgt Risiken. Im Rahmen der Leistungsfallprüfung kommt es mitunter vor, dass Sachbearbeiter der Versicherer bei den Antragstellern anrufen und Fragen stellen. Dabei ist jedem Antragsteller dringend davon abzuraten, telefonische Auskünfte zu erteilen, da spontane Antworten unüberlegte und folgenschwere Angaben enthalten können. Besser ist es, ausschließlich schriftlich zu antworten, um alle Angaben sorgfältig durchdenken zu können und für den Streitfall auch dokumentiert zu haben.
Beratung erwünscht?Alte Fehler mit späten Konsequenzen
Ein besonders kritischer Aspekt ist das Risiko der rückwirkenden Vertragsanfechtung oder einer in die Zukunft wirkenden Beendigung des Vertrags durch Rücktritt oder Kündigung wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung. Denn wie schon gesagt löst der Leistungsantrag bei Versicherern regelmäßig nicht nur die Prüfung der aktuellen Berufsunfähigkeit aus, sondern auch eine umfassende Überprüfung der Gesundheitsangaben bei Vertragsabschluss.
Der Versicherer vergleicht dabei die bei Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung zu den damaligen Gesundheitsfragen gegebenen Antworten des Versicherten mit den im Rahmen der aktuellen Leistungsprüfung beigezogenen ärztlichen Unterlagen und Auskünften der Krankenkasse bzw. des Privaten Krankenversicherers des Antragsstellers.
Werden dabei Abweichungen festgestellt – etwa Arztbesuche, Behandlungen oder Diagnosen, die bei Vertragsabschluss nicht angegeben wurden –, kann der Versicherer innerhalb bestimmter Fristen und unter bestimmten Voraussetzungen die Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung erklären. Eine erfolgreiche Anfechtung hat zur Folge, dass der Versicherungsvertrag rückwirkend wegfällt und der Versicherer keine Leistungen erbringen muss, die bis dahin gezahlten Beiträge allerdings behalten darf. Für Versicherte ist dies die denkbar ungünstigste Konstellation: Sie haben jahrelang Beiträge gezahlt, werden berufsunfähig – und erhalten am Ende weder eine BU- Rente und noch eine Beitragserstattung und sind darüber hinaus auch für die Zukunft nicht mehr abgesichert. Im Falle einer fristgerechten und auch sonst wirksamen Rücktritts- oder Kündigungserklärung muss der Versicherer zwar für bereits zuvor eingetretene BU-Fälle noch bis zum Wegfall der BU zahlen. Für die Zukunft ist der Versicherungsvertrag dann jedoch weg, was umso nachteiliger ist, je jünger der Versicherte ist.
Aus diesem Grund umfasst die vernünftigerweise schon frühzeitig vor Antragstellung in Anspruch genommene fachanwaltliche Beratung stets auch die Prüfung auf etwaige vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen. Zeigt die Prüfung Umstände auf, die Risikopotential haben, können diese möglicherweise gezielt umgangen oder argumentativ so aufbereitet werden, dass der Versicherer den Einwand einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung gar nicht erst erhebt oder fallen lässt.
Bedeutung der Mitwirkungsobliegenheit
Neben den Versicherungsbedingungen sieht auch das Gesetz eine Mitwirkungsobliegenheit des Versicherten nach Eintritt des Versicherungsfalls vor. Gemäß § 31 Abs. 1 VVG kann der Versicherer vom Versicherungsnehmer nach Eintritt des Versicherungsfalles verlangen, jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist. Auch Belege kann der Versicherer verlangen, soweit deren Beschaffung dem Versicherungsnehmer billigerweise zugemutet werden kann.
Nach einem Antrag auf BU-Rente umfasst die Mitwirkungsobliegenheit des Versicherungsnehmers insbesondere die Erteilung von Auskünften zum Beruf, zur Erkrankung und zu deren Auswirkung auf die Berufsfähigkeit. Sie umfasst zudem die Vorlage von Einkommensnachweisen und ärztlichen Unterlagen. Sie umfasst hingegen nicht die Erteilung einer Erlaubnis an den Versicherer, selbst Auskünfte bei Ärzten und Krankenkassen bzw. Krankenversicherern einzuholen. Der Versicherungsnehmer ist in diesem Zusammenhang also nicht gehalten, seine behandelnden Ärzte gegenüber dem Versicherer von der Schweigepflicht zu befreien. Es steht dem Antragsteller vielmehr immer frei, die vom Versicherer geforderten ärztlichen Auskünfte selbst einzuholen und dann – nach zielführender Prüfung – an den Versicherer weiterzuleiten.
Darüber hinaus sehen die Versicherungsbedingungen vor, dass sich die versicherte Person von Ärzten und Sachverständigen, die der Versicherer auswählt, untersuchen lassen muss. Die Kosten hierfür trägt der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat hier kein eigenes Wahlrecht und auch kein Veto-Recht gegen den vom Versicherer benannten Arzt bzw. Sachverständigen. Einige Versicherer lassen sich jedoch durchaus auf begründete Kritik an ihrer Wahl ein und beauftragen einen vom Versicherungsnehmer vorgeschlagenen Arzt. Bei diesem darf es sich dann aber zur Wahrung der Unabhängigkeit nicht um einen Behandler des Versicherten handeln. Auch muss er einschlägige Erfahrung bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit haben.
Ein Verstoß gegen die Mitwirkungsobliegenheit hat Konsequenzen. Solange der Versicherer die Leistungsprüfung einschließlich der Prüfung auf etwaige vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen mangels hinreichender Mitwirkung des Versicherten nicht abschließen kann, ist der Anspruch auf die beantragte BU-Rente nicht fällig.
Darüber hinaus kann der Versicherer bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung der Mitwirkungsobliegenheit ganz oder teilweise leistungsfrei werden.
Mitwirkungsobliegenheit des Versicherten vs. überzogene Anforderungen des Versicherers
Obwohl Versicherte umfassend mitwirken müssen, gibt es Grenzen. Nicht jede Anforderung des Versicherers ist berechtigt, und nicht jede Verweigerung führt zur Leistungsfreiheit. Die Mitwirkungspflicht reicht nur so weit, wie es die Leistungsprüfung tatsächlich erfordert und dem Versicherten zumutbar ist. In diesem Zusammenhang ist von besonderer Relevanz, dass der Antragsteller keine Einwilligung/Schweigepflichtentbindung abgeben muss, die den Versicherer berechtigt, direkt bei Behandlern und Krankenkasse bzw. privatem Krankenversicherer Auskünfte einzuholen. Denn der Antragsteller hat stets das Recht, die für die Leistungsprüfung notwendigen ärztlichen Unterlagen oder Leistungsauskünfte von Krankenkasse/Krankenversicherer selbst zu beschaffen. Informationeller Selbstschutz ist nach Ansicht des Bundesverfassungsgerichts nur gewährleistet, wenn dem Versicherungsnehmer Alternativen zur Abgabe der Schweigepflichtentbindungserklärung angeboten werden (BVerfG, Beschluss vom 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02)
Der Versicherungsnehmer ist vom Versicherer darüber aufzuklären, dass er die für die Prüfung des Leistungsantrages notwendigen Informationen selbst heranbringen kann, denn nur eine freiwillige, also in Kenntnis der eigenen Rechte und Pflichten abgegebene Einwilligung/Schweigepflichtentbindung berechtigt den Versicherer, selbst Auskünfte einzuholen.
Im Übrigen muss der Versicherer stets konkret darlegen, welche weiteren Informationen er benötigt, wenn der Versicherte bereits Angaben gemacht und Unterlagen eingereicht hat. Nach begrüßenswerter Ansicht des Landgericht Berlin kann es nicht angehen, dass ein Versicherer unter pauschalem Hinweis darauf, ein Versicherungsfall sei nicht hinreichend dargetan, von einer Leistungsentscheidung absieht und solange zuwartet, bis aus seiner Sicht genügend dargetan ist (LG Berlin Urt. v. 18.8.2021 – 23 O 180/18)
Fälligkeit und schleppende Prüfung durch den Versicherer
Gemäß § 14 Abs. 1 VVG werden Geldleistungen des Versicherers (erst) fällig, wenn der Versicherer die Erhebungen beendet hat, die zur Feststellung des Versicherungsfalls und zur Feststellung des Umfangs der Leistung des Versicherers notwendig sind. Diese Regelung räumt dem Versicherer die notwendige Zeit ein, um den ihm bis dato unbekannten Eintritt des Versicherungsfalles und seine daraus möglicherweise folgende Leistungspflicht zu prüfen.
Hat es also der Versicherer in der Hand, wann Fälligkeit eintritt? Kann er ungehindert Informationen und Unterlagen anfordern und die Leistung verweigern, solange diese nicht vorgelegt werden?
Nein. Denn für die Frage, was für die Prüfung des Leistungsfalls notwendig ist, kommt es nicht auf die subjektive Sicht des konkreten Versicherers an, sondern auf die eines abstrakt-objektiven Versicherers.
Notwendige Erhebungen sind alle Maßnahmen, die ein verständiger sorgfältiger Versicherer anstellen muss und darf, um das Bestehen und den Umfang seiner Leistungspflicht abschließend zu ermitteln.
Was notwendig ist und wie lange die Prüfung dauert, ist naturgemäß abhängig von der Komplexität des zu prüfenden Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistungspflicht sowie des Umfangs der dabei zu verarbeitenden Informationen.
Hat der Versicherer jedoch objektiv alle Informationen zur Beurteilung seiner Leistungspflicht, sind weitere Erhebungen nicht mehr geboten.
Daher wird der Anspruch auf BU-Rente auch fällig, wenn der Versicherer seine Erhebungen unnötig hinauszögert. In diesem Fall ist der Zeitpunkt maßgeblich, in dem die Erhebungen bei sachgerechter und zügiger Bearbeitung hätten abgeschlossen werden können.
Letztlich tritt die Fälligkeit der Leistungen auch dann ein, wenn der Versicherer die beantragten Leistungen endgültig ablehnt.
Beratung vereinbarenFachanwaltliche Beratung vor Antragstellung: Ihr Schutz vor vermeidbaren Fehlern
Die anwaltliche Beratung sollte idealerweise bereits vor der Antragstellung eingeholt werden. In diesem frühen Stadium können sämtliche Fragestellungen rund um den Leistungsantrag zur Berufsunfähigkeitsversicherung besprochen und Risiken identifiziert werden.
Durch sorgfältige Vorbereitung werden Fehler vermieden, die später nur schwer oder gar nicht mehr korrigiert werden können. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit erheblich, dass der Versicherer die Berufsunfähigkeit anerkennt und Leistungen ohne langwierige Auseinandersetzung oder Gerichtsverfahren zahlt.
Ein im Recht der Berufsunfähigkeitsversicherung erfahrener Fachanwalt für Versicherungsrecht prüft jede Frage im Antragsformular daraufhin, welche rechtlichen Konsequenzen die Antwort haben kann und wie sie optimal formuliert werden sollte.
Hat der Versicherte seine berufliche Tätigkeit vor Eintritt der Berufsunfähigkeit geändert oder sogar komplett gewechselt, liegt der Fokus der anwaltlichen Analyse und Beratung zunächst auf der Frage, welches Tätigkeitsbild für die Frage der Berufsunfähigkeit heranzuziehen ist.
Steht der für die Frage der Berufsunfähigkeit relevante Beruf des Versicherten fest, sind die Darstellung und der ärztliche Nachweis des Krankheitsbildes sowie der aus der Erkrankung resultierenden Einschränkungen für die berufliche Tätigkeit weiterer zentraler Bestandteil der anwaltlichen Prüfung.
Der Anwalt prüft in diesem Zusammenhang, ob die dem Versicherten bereits vorliegenden ärztlichen Unterlagen den Eintritt der Berufsunfähigkeit für die Erfordernisse des Leistungsantrages schon hinreichend darlegen. Falls erforderlich, zeigt er dem Versicherten auf, welche weiteren ärztlichen Unterlagen zu beschaffen sind. So ist es zum Beispiel nicht zielführend, dem Leistungsantrag lediglich ein kurzes Attest des Hausarztes beizufügen, worin dieser in wenigen Sätzen bestätigt, dass sein Patient berufsunfähig ist. Denn einem solchen Attest sind keine medizinischen Befunde zu entnehmen, welche den Rückschluss auf Berufsunfähigkeit zulassen. Es sind jedoch die ärztlich erhobenen objektiven oder zumindest objektivierbaren Befunde, auf deren Grundlage in Abgleich mit den Anforderungen der konkreten beruflichen Tätigkeit über die Frage der Berufsunfähigkeit entschieden wird – außergerichtlich wie gerichtlich.
Auch die Beschreibung des zuletzt ausgeübten Berufs wird vom Anwalt sorgfältig geprüft. Die Tätigkeitsbeschreibung muss substanziiert und konkret sein, um Rückschlüsse auf die Unfähigkeit des Versicherten, diese Tätigkeit noch zu mindestens 50% auszuüben, zu erlauben.
Ein im Recht der Berufsunfähigkeitsversicherung erfahrener Fachanwalt für Versicherungsrecht prüft immer auch das Risiko einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung. Werden potenzielle Risiken erkannt, kann der Anwalt Strategien entwickeln, um das Risiko einer Vertragsanfechtung bzw. das Risiko von Rücktritt und Kündigung zu minimieren.
Weiterhin berät der Anwalt zum optimalen Zeitpunkt der Antragstellung und zur Datierung des Eintritts der Berufsunfähigkeit. Dabei müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden: die in vielen Versicherungsbedingungen vorgesehenen Regelungen für rückwirkende Leistungen (Leistung erst ab Antragstellung, wenn die Berufsunfähigkeit später als drei Monate nach ihrem Eintritt angezeigt wird), das Risiko, dass bei einer zu frühen Datierung des Versicherungsfalls vom Versicherer eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung geltend gemacht werden kann oder auch das Risiko, wertvoller Ansprüche aus einer parallel bestehenden Krankentagegeldversicherung verlustig zu gehen.
Letztlich stellt der Anwalt sicher, dass alle Angaben im Leistungsantrag konsistent und widerspruchfrei sind und dass alle erforderlichen Unterlagen vollständig eingereicht werden, um Verzögerungen im Prüfungsverfahren zu vermeiden. Strukturierung und Vollständigkeit des Leistungsantrages einschließlich der notwendigen Belege ist für den Erfolg von entscheidender Bedeutung.
Ganz allgemein bietet die bereits vor Einreichung des Leistungsantrages in Anspruch genommene fachanwaltliche Analyse eine fundierte Einschätzung der Erfolgsaussichten, die dem Versicherten hilft, realistische Erwartungen zu entwickeln.
In einigen Fällen kann dies bedeuten, dass der Versicherte von einem Leistungsantrag Abstand nimmt oder diesen zumindest um einige Zeit verschiebt. Auch damit ist ihm geholfen, weil weder Zeit noch Geld in ein zumindest aktuell wenig aussichtsreiches Verfahren investiert wird.
„Fehler, die der Versicherte beim Leistungsantrag begeht, können das weitere Verfahren gegen den Versicherer teilweise erheblich beeinträchtigen und zum Anspruchsverlust führen.“
Begleitung im gesamten Antragsverfahren: vom leeren Antragsformular bis zur Leistungsentscheidung
Nach Einreichung des Leistungsantrags beginnt das oft mehrere Wochen oder sogar Monate dauernde Prüfungsverfahren. In dieser Phase übernimmt der Anwalt die gesamte Korrespondenz mit dem Versicherer, was den mit seiner Berufsunfähigkeit kämpfenden Versicherten deutlich entlastet.
Wenn der Versicherer weitere Unterlagen oder Auskünfte anfordert, prüft der Anwalt, ob diese Anforderungen berechtigt sind und den Versicherten diesbezüglich eine Mitwirkungsobliegenheit trifft.
Falls der Versicherer ein Gutachten in Auftrag gibt, begleitet der Anwalt den Versicherten auch in diesem Prozess. Er bereitet den Versicherten auf die Begutachtung vor, prüft die Qualifikation des Gutachters und kann bei Bedenken Einwendungen erheben. Nach Vorliegen eines negativen Gutachtens analysiert der sowohl in einschlägigen Rechtsfragen als auch in damit zusammenhängenden medizinischen Fragestellungen versierte Fachanwalt für Versicherungsrecht die gutachterlichen Ausführungen auf Schwachstellen und Unzulänglichkeiten, welche er dem Versicherer zielgerichtet vor Augen führt.
Ganz allgemein sorgt der Anwalt dafür, dass das Prüfungsverfahren zügig voranschreitet und unnötige Verzögerungen möglichst vermieden werden. Er mahnt den Versicherer zur Beschleunigung, wenn die übliche Bearbeitungszeit überschritten wird. Dabei behält er stets im Blick, wann die Erhebungen bei sachgerechter Bearbeitung hätten abgeschlossen werden können und ab wann die Leistungen fällig sind, um den Versicherten zu gegebener Zeit über das Für und Wider einer Klage aufzuklären.
Erstberatung vereinbaren„Ein im Recht der Berufsunfähigkeitsversicherung erfahrener Rechtsanwalt verschafft dem Versicherten Augenhöhe mit dem Versicherer: Goliath gegen Goliath.“
Häufig gestellte Fragen zum Leistungsantrag in der Berufsunfähigkeitsversicherung
Die oft kursierende Vermutung, dass man erst einen BU-Leistungsantrag stellen kann, wenn man sechs Monate arbeitsunfähig war, ist unzutreffend.
Den Leistungsantrag können Sie stellen, sobald absehbar ist, dass Ihre Berufsunfähigkeit voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern wird. Oftmals ist eine frühe Antragstellung auch wichtig, denn einige Versicherungsbedingungen sehen vor, dass die BU-Rente erst ab Beginn des Monats der Antragstellung gezahlt wird, wenn die Berufsunfähigkeit dem Versicherer später als drei Monate nach ihrem Eintritt mitgeteilt wird. Eine späte Antragstellung kann daher zum finanziell schmerzhaften Verlust mehrerer Monatsrenten führen.
Allerdings ist vor der Antragstellung das Risiko einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung bedenken, wenn der Vertragsabschluss weniger als zehn Jahre zurückliegt.
Auch wenn Sie gerade aus einer privaten Krankentagegeldversicherung Leistungen beziehen, ist Vorsicht geboten, weil Ihnen durch den Bezug einer (oftmals niedrigeren) BU-Rente (oftmals höheres) Krankentagegeld verloren gehen kann.
Im Leistungsantrag müssen Sie Ihre Erkrankung mit Diagnosen und Beschwerdebild angeben und anhand aussagekräftiger ärztlicher Unterlagen nachweisen, eine konkrete Beschreibung Ihres zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Berufs mit Art, Umfang und Häufigkeit der einzelnen Tätigkeiten vorlegen sowie Nachweise über Ihre berufliche Stellung wie Arbeitsverträge und Einkommensnachweise. Die Angaben sollten präzise und widerspruchsfrei sein und mit den eingereichten Unterlagen übereinstimmen.
Welche Angaben muss ich zu meinem Beruf machen?
Die Beschreibung Ihrer beruflichen Tätigkeit ist ein zentraler Punkt bei der Antragstellung.
Die bloße Angabe Ihrer Berufsbezeichnung wie „Zahnarzthelfer“ oder „Steuerberater“ reicht nicht aus. Erforderlich ist eine konkrete Arbeitsbeschreibung, mit der Sie die anfallenden Tätigkeiten ihrer Art, ihres Umfangs und ihrer Häufigkeit für einen Außenstehenden nachvollziehbar darlegen. Hierfür eignet sich eine strukturierte Darstellung in Form eines Stundenplans am besten. Bei Selbstständigen gehört noch die Darstellung der Möglichkeit bzw. Unmöglichkeit einer betrieblichen Umorganisation dazu.
Ja, das können Sie. Eine andere Frage ist, ob das empfehlenswert ist. Leistungsanträge haben oftmals rund 20 Seiten und enthalten diverse juristische Fallstricke, die für Laien nicht erkennbar sind. Fehler bei der Antragstellung können im weiteren Verfahren oft nicht mehr wirksam korrigiert werden und zur Leistungsablehnung führen. Eine anwaltliche Beratung vor Einreichung des Leistungsantrages erhöht die Chance erheblich, dass der Versicherer ohne unangemessen langes Verfahren zahlt.
Der Versicherer darf eine medizinische Begutachtung beauftragen, wenn dies zur Feststellung der Berufsunfähigkeit erforderlich ist. Es obliegt Ihnen, an dieser Begutachtung mitzuwirken. Tun sie dies nicht, kann sich der Versicherer regelmäßig auf Ihre fehlende Mitwirkung berufen, so dass Ihr Leistungsanspruch nicht fällig wird.
Haben Sie sachlich und nachvollziehbar dargelegte Bedenken gegen einen vom Versicherer benannten Gutachter, können diese den Versicherer allerdings durchaus veranlassen, Sie zu einem anderen Gutachter zu schicken.
Fällt das Gutachten für Sie negativ aus, müssen Sie die darauf basierende Leistungsablehnung des Versicherers nicht demütig hinnehmen. Lassen Sie es lieber von einem einschlägig erfahrenen Fachanwalt für Versicherungsrecht kritisch prüfen und / oder holen bei Bedarf ein unabhängiges Gegengutachten ein. Die Kosten hierfür müssen Sie allerdings selbst tragen.
Nein. Sie müssen den Versicherer nicht berechtigen, Auskünfte bei Ihren Behandlern oder bei Ihrer Krankenkasse bzw. privaten Krankenversicherer einzuholen. Es steht Ihnen immer frei, die für die Leistungsprüfung erforderlichen Unterlagen und Auskünfte selbst zu beschaffen und beim Versicherer einzureichen.
Ich empfehle in aller Regel auch, dem Versicherer keine Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung zu geben, sondern die für die Leistungsprüfung erforderlichen Unterlagen selbst beizubringen. Denn nur so haben Sie die Kontrolle darüber, welche Informationen an den Versicherer fließen. Der damit für Sie verbundene Mehraufwand lohnt sich, denn so können Sie Unstimmigkeiten ärztlicher Berichte rechtzeitig klären oder vermeiden, dass Ihre Krankenkasse bzw. Ihr Krankenversicherer mehr Auskünfte erteilt, als erfragt oder zulässig sind.
Diese Frage lässt sich nicht für jeden Fall einheitlich und definitiv beantworten. Wie lange eine Leistungsprüfung in BU-Verfahren dauern darf, ist abhängig vom Einzelfall. Entscheidende Faktoren hierbei sind u.a. die Komplexität des relevanten Berufsbildes und des medizinischen Sachverhaltes, die Notwendigkeit eines oder sogar mehrerer medizinischer Gutachten oder wie schnell der Versicherte selbst seiner Mitwirkungsobliegenheit nachkommt. Einen Prüfungszeitraum von 3 bis 6 Monaten darf man als zügig bezeichnen.
