Private Unfallversicherungen versprechen Versicherten für den Versicherungsfall je nach individueller Vereinbarung eine Invaliditätsleistung, Unfallrente, Todesfallleistung, Kranken(haus)tagegeld, Übergangsleistung/Sofortleistung, Bergungskosten, kosmetische Operationen, Rehabilitationsleistungen und/oder Hilfs- und Pflegeleistungen.
Ist man nach einem Unfall mit langwierigen gesundheitlichen Problemen konfrontiert, führt dies oft über kurz oder lang zum Beispiel wegen unfallbedingter Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auch zu finanziellen Herausforderungen.
Wenn der Versicherer die versicherten Leistungen dann im Ernstfall jedoch ablehnt oder wenn er auch „nur“ die Leistungsprüfung zeitlich über Monate hinauszögert, ist das für die Versicherten in der Regel äußerst belastend.
Aus Sicht der Versicherten scheinen die medizinischen Tatsachen und die Rechtslage oftmals eindeutig zu sein. Dabei bietet jedoch vor allem die in der Privaten Unfallversicherung regelhaft vereinbarte Invaliditätsleistung reichlich Streitpotenzial, von dem die folgenden Darlegungen nur einen Teilbereich umfassen.
Unterstützung im Unfallversicherungsrecht
Bei Auseinandersetzungen im Bereich der Privaten Unfallversicherung /PUV geht es immer wieder um folgende Aspekte:
Es beginnt schon mit der Definition des Unfalls. Versicherer argumentieren nicht selten, dass die Voraussetzungen für die Annahme eines Unfalls nicht erfüllt sind.
Das Gesetz (§ 178 VVG) und die einschlägigen Versicherungsbedingungen definieren den Unfall als ein plötzlich von außen auf den Körper der versicherten Person wirkendes Ereignis, durch welches diese unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Nahezu jedes Wort ist bei dieser Definition wesentlich und Ausgangspunkt vieler Rechtsstreitigkeiten.
Gemäß § 180 VVG schuldet der Versicherer die Invaliditätsleistung (nur), wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Die Dauerhaftigkeit der unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung ist das entscheidende Merkmal der Invalidität und Leistungsvoraussetzung. Eine Beeinträchtigung gilt als dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustandes nicht erwartet werden. Es bedarf also einer negativen medizinischen Prognose, um Invalidität zu begründen.
In der Privaten Unfallversicherung wird der Invaliditätsgrad anhand der in den Versicherungsbedingungen vereinbarten sogenannten Gliedertaxe berechnet, die für den Verlust oder die Funktionsbeeinträchtigung bestimmter Körperteile feste Prozentsätze vorgibt. Bei teilweiser Beeinträchtigung erfolgt die Bewertung anteilig. Die Versicherer berechnen den Invaliditätsgrad meist aufgrund eines medizinischen Gutachtens. Viele Tarife enthalten auch eine Progression, die dazu führt, dass der medizinisch festgestellte Invaliditätsgrad ab Erreichen eines bestimmten Grades prozentual gesteigert wird mit der Folge höherer Versicherungsleistungen. Eine durch einen früheren Unfall verursachte Vorinvalidität ist dabei in Abzug zu bringen. Auch vor dem Unfall bereits bestehende Krankheiten und Gebrechen können die Invaliditätsleistungen verringern.
Die Auszahlung der Invaliditätsleistung hängt zudem davon ab, dass bestimmte in den Versicherungsbedingungen geregelte Fristen eingehalten worden sind. Die Invalidität (dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigung) muss innerhalb eines bestimmten Zeitraums eingetreten sein (regelmäßig innerhalb von zwölf Monaten). Darüber hinaus muss die Invalidität innerhalb eines bestimmten Zeitraums von einem Arzt schriftlich festgestellt worden sein (regelmäßig innerhalb von 18 Monaten) und die Invaliditätsleistung muss innerhalb eines bestimmten Zeitraums (regelmäßig innerhalb von 18 Monaten) beim Versicherer geltend gemacht worden sein. Sind diese Fristen nicht eingehalten, dann hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Auszahlung der Invaliditätsleistung. Allerdings muss der Versicherer nachweisen, dass er den Versicherungsnehmer – der nicht immer mit der versicherten Person gleichzusetzen ist – auf diese Fristen explizit hingewiesen hat.
Leistungsausschlüsse sind in den Versicherungsbedingungen geregelt und betreffen bestimmte Arten von Unfällen und bestimmte unfallbedingte Gesundheitsbeeinträchtigungen. Das Vorliegen ihrer Voraussetzungen muss vom Versicherer bewiesen werden. Leistungsausschlüsse gibt es viele und damit auch viel Konfliktpotenzial. Beispielhaft können genannt werden der Leistungsausschluss für Unfälle durch Bewusstseinsstörungen (z.B. infolge Alkoholkonsums oder infolge eines Schlaganfalles) oder für Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder der Leistungsausschluss für krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen (sog. „Psycho-Klausel“) oder für Schäden an Bandscheiben.
Die Erstbemessung ist die erstmalige Feststellung des Invaliditätsgrades nach dem Unfall, welche die erste Grundlage für die Leistung bildet. Die Neubemessung ist eine für den Fall nachträglicher Veränderungen des Gesundheitszustandes vorgesehene rechtlich eigenständige, erneute Beurteilung des Invaliditätsgrades auf Wunsch einer Partei. Sie ist bis zu drei Jahre nach dem Unfall möglich und kann zu einem Nachzahlungsanspruch oder zu einer Rückzahlungspflicht des Versicherten führen. Beide Verfahren sind voneinander unabhängig und unterliegen jeweils eigenen rechtlichen Bestimmungen.
Meine Empfehlungen an Sie:
Gedächtnisprotokoll
Erstellen Sie ein möglichst konkretes und detailliertes Gedächtnisprotokoll über das Unfallgeschehen. Der konkrete Unfallhergang ist wesentlich für die spätere medizinisch- gutachterliche Beurteilung der Frage, ob die von Ihnen geltend gemachten körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen auf den Unfall zurückzuführen sind.
Widersprüche unbedingt vermeiden
Vermeiden Sie unbedingt Änderungen oder Widersprüche in Ihrer Schilderung des Unfallgeschehens gegenüber dem Versicherer oder gegenüber Ärzten/Krankenhäusern, da etwaige Veränderungen Ihres Sachvortrages vor Gericht Ihre Glaubwürdigkeit stark erschüttern würde.
Zeugen
Notieren Sie sich Namen und Anschrift von Zeugen des Unfallgeschehens.
Fristen
Notieren Sie sich die in Ihrem Fall geltende Frist für die Geltendmachung der Invaliditätsleistung und die ärztliche Feststellung Ihrer Invalidität. Die Einhaltung dieser Fristen ist von maximaler Bedeutung, da die Nichteinhaltung der Frist zum Anspruchsverlust führt.
Invaliditätsfeststellung
Achten Sie darauf, dass in der schriftlichen Invaliditätsfeststellung Ihres Arztes sämtliche körperlichen und psychischen Unfallfolgen aufgeführt sind. Der Versicherer muss erkennen können, welche körperlichen und/oder geistigen Funktionen er einer gutachterlichen und/oder beratungsärztlichen Überprüfung unterziehen soll, um das Ausmaß der Invalidität zu beurteilen. Was in der schriftlichen ärztlichen Invaliditätsfeststellungsbescheinigung nicht fristgerecht attestiert ist, wird bei der Beurteilung Ihrer Invalidität nicht berücksichtigt werden.
Neubemessung bei Verschlimmerung
Denken Sie daran, dass Sie nach einer Erstfeststellung des Invaliditätsgrades durch den Versicherer bis zu einem Zeitraum von in der Regel 3 Jahren nach dem Unfall Anspruch auf eine Neubemessung haben. Dieser Anspruch ist für Sie wichtig im Falle einer Verschlimmerung der Unfallfolgen bis zum Ablauf der Neubemessungsfrist. Aber Achtung: Sollte sich im Rahmen der Neubemessung oder auch später im Rahmen eines Klageverfahrens herausstellen, dass Ihr Invaliditätsgrad geringer ist als zunächst vom Versicherer (und/oder Ihnen) angenommen, so müssen Sie eine bis dato erfolgte Überzahlung durch den Versicherer oftmals an diesen zurückzahlen.
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