Eine Krankentagegeldversicherung ist ein wertvolles finanzielles Auffangnetz in Zeiten der Arbeitsunfähigkeit. Sie soll den Verdienstausfall auffangen, der durch den vorübergehenden krankheits- oder unfallbedingten Ausfall der Arbeitskraft entsteht.
Für die Versicherer ist die Auszahlung des vertraglich vereinbarten Krankentagegeldes vor allem bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit ziemlich teuer. Daher prüfen sie die Voraussetzungen für ihr Leistungsversprechen sorgfältig und nutzen jedes „Einfallstor“, um die Auszahlung des Krankentagegeldes von vorneherein zu verweigern bzw. einzustellen. Bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit oder wiederholten Arbeitsunfähigkeiten hat der Versicherer auch ein lebhaftes Interesse daran, den Versicherungsvertrag und damit den Versicherten loszuwerden.
Für den Versicherungsnehmer stellen sich in diesem Zusammenhang regelmäßig zwei klassische Probleme: Der Versicherer bestreitet das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit oder behauptet den Eintritt von Berufsunfähigkeit. Auch beides gleichzeitig ist möglich: der Versicherer bestreitet, dass der Versicherte arbeitsunfähig ist und wendet zugleich dessen Berufsunfähigkeit ein.
Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sind zwar rechtlich definiert. Neben juristischen Feinheiten geht es hier aber natürlich auch um medizinische Fragestellungen, die oft Anlass für Rechtsstreite bieten und die – jedenfalls vor Gericht – nur durch medizinische Gutachten abschließend geklärt werden können.
Der Versicherer behauptet, Sie seien nicht (mehr) arbeitsunfähig
Zentrale Voraussetzung für die Gewährung von Krankentagegeld ist das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit.
Die Definition der Arbeitsunfähigkeit findet sich in den Versicherungsbedingungen. Gemäß § 1 Abs. 3 MB/KT ist die versicherte Person arbeitsunfähig, wenn sie ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Es gibt also verschiedene Voraussetzungen, die der Versicherte nachweisen muss.
„…nach medizinischem Befund…“
Viele Versicherte glauben, dass die von ihren Behandlern ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen („AU-Bescheinigungen“) die Arbeitsunfähigkeit ausreichend belegen. Der Arzt hat ihnen ja immerhin attestiert, dass sie nicht arbeiten können! Doch so einfach ist es nicht: Ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen – sogenannte Krankschreibungen – sind nicht ausreichend, um Arbeitsunfähigkeit rechtsverbindlich nachzuweisen. Denn die persönliche Einschätzung des Behandlers zur beruflichen Leistungs(un)fähigkeit seines Patienten ist nicht mit einem (objektiven) medizinischen Befund gleichzusetzen. Vor Gericht wird zur Klärung der Arbeitsunfähigkeit daher ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt. Außergerichtlich ist der Versicherte gehalten, dem Versicherer zumindest aussagekräftige ärztliche Befundberichte vorzulegen. Berichte anderer Therapeuten (z.B. nichtärztlicher Psychotherapeuten oder Physiotherapeuten) werden in der Regel nicht anerkannt.
„…vorübergehend…“
Die Versicherungsbedingungen verlangen eine nur vorübergehende berufliche Leistungsunfähigkeit. Es muss grundsätzlich damit zu rechnen sein, dass der Versicherte seine Arbeitsfähigkeit wiedererlangt. Ist die Leistungsunfähigkeit (voraussichtlich) von Dauer, so besteht keine Leistungspflicht. Hier erfolgt die Abgrenzung zur Berufsunfähigkeit. Weiteres hierzu weiter unten.
„…und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht…“
Der Versicherte darf nicht nur seiner ursprünglichen beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen, sondern auch keiner anderen, z.B. körperlich oder geistig weniger fordernden Erwerbstätigkeit. Auch hier gilt, dass Kontrollanrufe oder der Einsatz von Versicherungsdetektiven mit der Dauer des Krankentagegeldbezuges immer wahrscheinlicher werden.
„…in keiner Weise ausüben kann…“
Arbeitsunfähigkeit bedeutet in der Krankentagegeldversicherung, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit in keiner Weise ausüben kann. In keiner Weise! Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist in der privaten Krankentagegeldversicherung strenger als in der gesetzlichen Krankenversicherung. Kann der Versicherte seine berufliche Tätigkeit z.B. noch zu 10% oder täglich für 1 bis 2 Stunden ausüben, ist er nicht vollständig arbeitsunfähig und hat keinen Leistungsanspruch. Um grobe Ungerechtigkeiten zu vermeiden, greift die Rechtsprechung gelegentlich auf den Grundsatz von Treu und Glauben zurück: Wenn der Versicherte nur unwesentliche oder untergeordnete Tätigkeiten ausführen kann, die für die berufliche Tätigkeit faktisch nicht wertschöpfend sind, gilt er dennoch als arbeitsunfähig. Wann eine Tätigkeit unwesentlich und/oder untergeordnet und nicht wertschöpfend ist, ist jedoch regelmäßig zwischen Versicherer und Versichertem umstritten.
„…sie auch nicht ausübt…“
Auch Arbeitsversuche im Hamburger Modell gefährden in der Regel den Leistungsanspruch, obgleich es Versicherungsbedingungen gibt, die derartige Arbeitsversuche zulassen, ohne den Anspruch auf Krankentagegeld (komplett) wegfallen zu lassen. Insbesondere für Selbstständige ist wichtig zu wissen, dass auch die Ausübung einiger weniger administrativer Aufgaben wie schriftliche Korrespondenz oder Telefonate zum Wegfall des Krankentagegeldes führen können. Da die Voraussetzungen des Krankentagegeldes streng sind und sich hier auch wegen der Unwissenheit der Versicherten Einfallstore für die Versicherer bieten, müssen Versicherte mit harmlos wirkenden Kontrollanrufen von Sachbearbeitern („Wir wollten nur hören, wie es Ihnen geht? Wie bestreiten Sie so Ihren Alltag?“) oder sogar mit dem Einsatz von Versicherungsdetektiven rechnen. Je länger der Bezug des Krankentagegeldes dauert, desto wahrscheinlicher werden Ermittlungen durch den Versicherer.
Der Versicherer behauptet, Sie seien berufsunfähig (BU)
Die Definitionen der Arbeitsunfähigkeit und der Berufsunfähigkeit unterscheiden sich vor allem in Bezug auf ihre (voraussichtliche) zeitliche Dimension. Während die Arbeitsunfähigkeit als temporärer Verlust der auf die konkret ausgeübte Tätigkeit bezogenen Erwerbsfähigkeit gilt, handelt es sich bei der Berufsunfähigkeit um eine dauerhafte Beeinträchtigung.
Die Versicherungsbedingungen sehen vor, dass der Versicherungsvertrag bei Eintritt von Berufsunfähigkeit endet und der Versicherer die Zahlung des Krankentagegeldes nach einer Fortzahlungsdauer von in der Regel nach drei Monaten einstellen kann.
Berufsunfähigkeit liegt nach § 15 (1) b MB/KT vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist.
Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung verlangt eine sehr negative Prognose:
Erforderlich ist nach einschlägiger Rechtsprechung, dass nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischer Mittel mit einem Wiedereintreten der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht zu rechnen ist oder die Heilungschancen derart schlecht sind, dass jedenfalls ungewiss bleibt, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig wird.
Beweislast der Versicherer
Dass die Aussichten für eine Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit derart schlecht sind, ist vom Versicherer zu beweisen. Er trägt die diesbezügliche Beweislast. In der außergerichtlichen Auseinandersetzung sitzt der Versicherer jedoch erstmal am längeren Hebel und stellt die Auszahlung des Krankentagegeldes oftmals schon ein, wenn er in einem vom Versicherten vorgelegten Entlassungsbericht oder in einem von ihm selbst eingeholten Gutachten irgendeine Formulierung findet, die auf Berufsunfähigkeit auch nur im Entferntesten schließen lässt – ganz unabhängig davon, ob die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit bei näherer Betrachtung tatsächlich erfüllt sind.
Achtung:
Der Begriff der Berufsunfähigkeit ist in der Krankentagegeldversicherung und in der Berufsunfähigkeitsversicherung unterschiedlich definiert!
Wendet der Krankentagegeldversicherer Berufsunfähigkeit ein, hat dies keine bindende Wirkung für eine möglicherweise gleichzeitig bestehende Berufsunfähigkeitsversicherung! Es ist also ein Irrtum zu denken, dass der BU-Versicherer automatisch zahlen muss, wenn der Krankentagegeldversicherer seine Leistungen mit dem Einwand des Vorliegens von BU einstellt. Nicht wenige Versicherte finden sich in der existenziell bedrohlichen Situation wieder, dass Krankentagegeldversicherer und Berufsunfähigkeitsversicherer zur Frage der BU unterschiedlicher Auffassung sind und beide nicht (mehr) zahlen.
Grundsätzlich muss davon abgeraten werden, reflexartig einen Leistungsantrag beim Berufsunfähigkeitsversicherer zu stellen, wenn der Krankentagegeldversicherer BU einwendet. Denn viele KTG-Versicherungsbedingungen sehen vor, dass der Versicherungsvertrag unabhängig vom tatsächlichen Vorliegen von BU auch beim Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente endet und das Krankentagegeld eingestellt wird. Hat man also Erfolg beim Berufsunfähigkeitsversicherer, so nimmt man sich damit unter Umständen die Möglichkeit, gegen die Einstellung des Krankentagegeldes wegen vermeintlicher BU (BU im Sinne der KTG-Versicherungsbedingungen) vorzugehen. Erschwerend kommt hinzu, dass der KTG-Versicherer unter Umständen bereits gezahltes Krankentagegeld zurückfordern kann, wenn der BU-Versicherer seine Leistungspflicht rückwirkend anerkennt für einen Zeitraum, für den der KTG-Versicherer schon gezahlt hat. Dies ist für den Versicherten immer dann besonders schmerzhaft, wenn das Krankentagegeld monatlich deutlich höher ist als die BU-Rente. Hier sollte daher noch vor Beantragung der BU-Rente anwaltlicher Rat eingeholt werden.
Jetzt Kontakt aufnehmen
Nehmen Sie gerne noch heute Kontakt mit mir auf und vereinbaren Sie einen persönlichen Termin für eine umfassende Beratung. Als Fachanwältin für Medizinrecht mit Spezialisierung auf das Arzthaftungsrecht sowie Fachanwältin für Versicherungsrecht mit Spezialisierung auf BU-, Unfall- und Krankentagegeldversicherung stehe ich Ihnen mit Rat und Tat zur Seite und unterstütze Sie auf dem Weg zu Ihrem Recht.
Anwartschaftsversicherung
In der Regel empfiehlt es sich, das mit der Ankündigung der Leistungseinstellung verbundene Angebot des KTG-Versicherers auf Abschluss einer Anwartschaftsversicherung anzunehmen. Diese Anwartschaftsversicherung kostet den Versicherungsnehmer monatlich nur eine sehr kleine Prämie und bietet den sehr großen Vorteil, dass nach Wegfall der (unterstellten) Berufsunfähigkeit der alte Versicherungsvertrag wieder voll aufleben kann, ohne dass der Versicherungsnehmer erneut Gesundheitsfragen beantworten muss. Ohne die Anwartschaftsversicherung wäre der Versicherungsnehmer nach Wegfall der (wiederum unterstellten) Berufsunfähigkeit gezwungen, einen Antrag auf Neu-Abschluss einer KTG-Versicherung zu stellen und im Rahmen der dann vom Versicherer durchgeführten Prüfung Gesundheitsfragen über die (in der Regel) zurückliegenden 5 bis 10 Jahre zu beantworten. Diese Antworten müssen wahrheitsgemäß erfolgen und können dann einige gesundheitliche Beschwerden offenbaren, die der Versicherungsnehmer Jahre zuvor bei Abschluss des ersten KTG-Vertrages noch nicht hatte. Diese in den Jahren hinzugekommenen Beschwerden können dann den neuen Vertragsschluss mit dem KTG-Versicherer gefährden. Der Versicherer lehnt den Vertrag womöglich vollständig ab, vereinbart Leistungsausschlüsse für Arbeitsunfähigkeiten infolge bestimmter Krankheitsbilder oder fordert wegen des für ihn erhöhten Leistungsrisikos deutlich höhere Prämien.
Zur Vermeidung von Rechtsnachteilen sollte der demzufolge grundsätzlich empfehlenswerte Abschluss einer Anwartschaftsversicherung jedoch vom Versicherungsnehmer unbedingt mit dem ausdrücklichen Vorbehalt verbunden werden, dass der Versicherer den Eintritt von Berufsunfähigkeit rechtswirksam nachweist.
Spezialisierte Fachanwälte für Versicherungsrecht
Wegen der rechtlichen Komplexität von versicherungsrechtlichen Angelegenheiten und dem notwendigen Verständnis für medizinische Fragestellungen sollten Versicherte beim Auftreten von Problemen frühzeitig Rat eines auf das Recht der Krankentagegeldversicherung und der Berufsunfähigkeitsversicherung spezialisierten Fachanwalts für Versicherungsrecht hinzugezogen werden.
