Wenn der Berufsunfähigkeitsversicherer seine Leistungspflicht anerkannt hat und die monatliche Rente zahlt, bedeutet dies für den Antragsteller zunächst eine große Erleichterung. Es gibt jedoch keine Garantie, dass die Rente bis zum Vertragsende dauerhaft gezahlt wird. Denn das Gesetz gibt dem Versicherer in § 174 VVG die Möglichkeit, sich wieder von seiner Leistungspflicht zu lösen.
Die Bedingungen der Versicherer sehen in diesem Kontext das Recht vor, in regelmäßigen Abständen zu überprüfen, ob bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit in Höhe von mindestens 50% weiterhin vorliegt.
Immerhin können Änderungen des Gesundheitszustandes oder der beruflichen Situation dazu führen, dass der notwendige Grad von Berufsunfähigkeit nicht mehr erreicht bzw. die Lebensstellung durch neues Einkommen gesichert wird.
Für Versicherte bedeuten solche Nachprüfungsverfahren wiederkehrende Unsicherheit, weil der Leistungsentzug im Raum steht und die eigene Lebensplanung empfindlich berührt wird. Es ist daher entscheidend zu wissen, welche Voraussetzungen vorliegen müssen, damit der Versicherer die Rentenzahlung einstellen darf.
Anlässe für Nachprüfungen
Anlass für die Einleitung eines Nachprüfungsverfahrens kann sein, dass der Versicherte beim Versicherer unaufgefordert Arztberichte vorlegt, aus denen sich eine Besserung seines Gesundheitszustandes ergibt. Oder der Versicherte informiert den Versicherer darüber, eine neue berufliche Tätigkeit aufgenommen zu haben.
Viel häufiger aber werden Nachprüfungsverfahren ganz ohne konkreten Anlass eingeleitet. Denn die Versicherungsbedingungen regeln das Recht des Versicherers, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit – anlasslos – nachzuprüfen.
Hierfür darf der Versicherer jederzeit sachdienliche Auskünfte fordern. Darüber hinaus darf er einmal jährlich verlangen, dass sich die versicherte Person durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen lässt.
Ob und wie oft die Versicherer Nachprüfungsverfahren durchführen, hängt von diversen Umständen ab, wie zum Beispiel der restlichen Vertragsdauer oder dem der Berufsunfähigkeit zugrunde liegenden Krankheitsbild. Wenn das Krankheitsbild Verbesserungen zulässt, wird der Versicherer öfter beim Versicherten anklopfen als bei Krankheitsbildern mit schlechter Prognose.
Rechtliche Grundlagen einer Nachprüfung im BU-Verfahren
Lag die Beweislast für den Eintritt von Berufsunfähigkeit im Antragsverfahren noch beim Versicherten, so liegt sie im Nachprüfungsverfahren beim Versicherer: Er muss beweisen, dass die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit wieder entfallen ist. Zu einem Wegfall der Berufsunfähigkeit kann es gekommen sein, weil sich der Gesundheitszustand des Versicherten entscheidend verbessert hat.
Die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit fällt aber auch dann weg, wenn der Versicherer den Versicherten auf eine neue berufliche Tätigkeit verweisen kann, die dieser aufgenommen hat. Diese sogenannte konkrete Verweisung ist nur unter bestimmten Voraussetzungen zulässig, die in den Versicherungsbedingungen geregelt und durch umfangreiche Rechtsprechung definiert sind.
Maßstab ist der Vergleich der damaligen, den Leistungsbeginn rechtfertigenden Gegebenheiten mit den aktuellen Verhältnissen; der Versicherer kann von seiner Leistungspflicht nur bei einer erwiesenen und nachvollziehbar dargelegten tatsächlichen Änderung abrücken.
Gesetzliche Kernnorm des Nachprüfungsverfahrens ist § 174 VVG: Der Versicherer wird nur leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer in Textform darlegt, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht entfallen sind.
Die Leistungsfreiheit tritt frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung ein. Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder die Aufnahme einer anderen beruflichen Tätigkeit führen also nicht automatisch zum Wegfall des Rentenanspruchs. Nur eine formell und inhaltlich ordnungsgemäße Mitteilung des Versicherers kann dessen Leistungspflicht für die Zukunft beenden.
Anwaltliche Unterstützung
Wenn nach mehr oder weniger langem Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente der Versicherer erstmals oder zum wiederholten Mal anfragt, ob und welche Veränderungen in der Zwischenzeit eingetreten sind, liegen die Nerven schnell blank. Der drohende Verlust der finanziellen Absicherung führt bei den meisten Versicherten zu nachvollziehbarer Verunsicherung.
Schon bei der ersten schriftlichen Anfrage des Versicherers zu Beginn des Nachprüfungsverfahrens stehe ich Ihnen gerne zur Seite. Ich analysiere den Sachverhalt, kläre mit Ihnen etwaige Veränderungen der gesundheitlichen oder beruflichen Verhältnisse seit Beginn der Leistungspflicht, prüfe deren Relevanz und zeige Ihnen etwaige Risiken auf, die sich durch eine Änderung ergeben haben können und gebe Ihnen letztendlich Hinweise für den weiteren Ablauf der Nachprüfung. Wenn Sie möchten, übernehme ich auch die gesamte Korrespondenz mit dem Versicherer bis zum Abschluss der Prüfung.
Wenn der Versicherer Ihnen bereits schriftlich mitgeteilt hat, die Berufsunfähigkeitsrente einstellen zu wollen (und dies womöglich auch schon getan hat), setzt meine rechtliche Prüfung bei diesem Schreiben an.
Oftmals unterlaufen den Versicherern Formfehler, aufgrund derer sie sich zumindest vorläufig an ihrer Leistungspflicht festhalten lassen müssen. Denn die Mitteilung des Versicherers muss eine nachvollziehbare Vergleichsbetrachtung liefern.
Eine Einstellungsentscheidung, die nur pauschal auf eine vermeintliche gesundheitliche Besserung verweist, genügt ebenso wenig wie der knappe Hinweis darauf, dass der Versicherte eine neue berufliche Tätigkeit aufgenommen hat, auf die er nun verwiesen wird. Mit gezieltem anwaltlichen Forderungsschreiben und Hinweis auf diese Formfehler können schnell zumindest einige weitere Rentenzahlungen herausgeholt werden.
Stützt der Versicherer seine negative Entscheidung auf ein medizinisches Gutachten, dann analysiere ich dieses auf Unzulänglichkeiten. Viele Gutachten sind inhaltlich unschlüssig, tendenziös oder schon deswegen nicht haltbar, weil der Gutachter die Anforderungen, die das für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit relevante Berufsbild mit sich bringt, nicht hinreichend erfasst hat.
Weist ein Gutachten entsprechende Mängel auf, dann vertrete ich Sie gerne gegenüber dem Versicherer mit dem Ziel, die Fortzahlung der Rente zu erreichen.
Der Versicherer kann sich von seiner Leistungspflicht nur durch eine Änderungsmitteilung lösen, die den strengen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügt. Das Gesetz macht es dem Versicherer nicht leicht. Sie sollten das auch nicht.
Besondere Problemfelder
Die größte Verunsicherung tritt bei Versicherten regelmäßig auf, wenn sie nach Beendigung der Tätigkeit, für welche Berufsunfähigkeit anerkannt worden ist, eine neue berufliche Tätigkeit aufnehmen wollen oder schon aufgenommen haben. Sie befürchten zu Recht, dass diese Tätigkeit Auswirkungen auf ihren Rentenanspruch haben könnte.
Allerdings führt die Aufnahme einer Tätigkeit nicht automatisch zum Wegfall des Leistungsanspruches. Entscheidend ist, ob die neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung wahrt. Relevant ist in diesem Zusammenhang, welche Fähigkeiten und Qualifikationen die neue Tätigkeit abverlangt, wie sie vergütet wird und welchen sozialen Stellenwert sie hat. Während der Versicherer selbstredend nach Gründen suchen wird, warum die neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung des Versicherten wahrt und die Rente eingestellt werden kann, ist es anwaltliche Aufgabe herauszufinden und darzulegen, was gegen eine Verweisbarkeit spricht.
Es gibt auch Fälle, in denen der Versicherer das Bestehen von Berufsunfähigkeit anerkennt zu einem Zeitpunkt, zu dem der Versicherte bereits eine neue Tätigkeit aufgenommen hat.
Hat der Versicherer bei Abgabe seines Leistungsanerkenntnisses eine bereits bestehende Verweisungsmöglichkeit nicht wahrgenommen, hat er diese auch für die Zukunft verloren. Denn würde der Versicherer später eine Nachprüfung durchführen und den Versicherten (erst) dann auf besagte Tätigkeit verweisen wollen, dann würde es an der notwendigen Änderung der Verhältnisse seit dem Zeitpunkt des Leistungsanerkenntnisses fehlen.
Entsprechendes gilt auch für Umorganisationsmöglichkeiten von Selbstständigen. Bestanden diese bereits zu dem Zeitpunkt, als der Versicherer die Berufsunfähigkeit anerkannte, kann er den Versicherten mangels Veränderung der Verhältnisse nicht (erst) imNachprüfungsverfahren darauf verweisen.
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Häufig gestellte Fragen zur Nachprüfung im Berufsunfähigkeitsverfahren
Nein. Er wird nur leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer die veränderten Umstände, aus denen er den Wegfall der Berufsunfähigkeit ableitet, in Textform nachvollziehbar darlegt und die gesetzliche Schutzfrist von mindestens 3 Monaten abgelaufen ist. Ohne ordnungsgemäße Änderungsmitteilung bleibt die Leistungspflicht fortbestehen – selbst wenn Berufsunfähigkeit tatsächlich nicht mehr vorliegt.
Sie muss dem Versicherten die Gründe für das angekündigte Leistungsende nachvollziehbar erläutern. Es ist eine Vergleichsbetrachtung erforderlich:
Der Versicherer muss den seinem Leistungsanerkenntnis zugrunde liegenden gesundheitlichen und beruflichen Sachverhalt vergleichen mit dem aktuellen Sachverhalt. Dann muss er dem Versicherten erläutern, auf welche gesundheitlichen Veränderungen er seine Entscheidung im Einzelnen stützt. Oder er muss im Einzelnen seine (vermeintliche) Berechtigung darlegen, den Versicherten auf dessen derzeit ausgeübte Tätigkeit verweisen zu können. Gutachten müssen dem Versicherten zur Verfügung gestellt werden.
Im Nachprüfungsverfahren trägt der Versicherer die Darlegungs- und Beweislast für den Wegfall der Leistungsvoraussetzungen. Maßstab ist der Zustand beim Anerkenntnis im Vergleich zum späteren Zustand. Bei konkreter Verweisung muss der Versicherte allerdings darlegen, welche Umstände gegen die Vergleichbarkeit sprechen. Man spricht hier von der sekundären Darlegungslast des Versicherten. Die Beweislast bleibt beim Versicherer.
Die neue Tätigkeit muss Qualifikationsniveau, Vergütung und soziale Wertschätzung der bisherigen Tätigkeit wahren. Die Berücksichtigung der Lebensstellung sondert Tätigkeiten aus, die deutlich geringere Fähigkeiten und Erfahrung erfordern oder spürbar schlechter vergütet und bewertet sind. Ist die neue Tätigkeit im Vergleich zur früheren Tätigkeit sozial unterwertig oder verlangt sie deutlich geringere Fähigkeiten, ist es im Einzelfall sogar unschädlich, wenn der Versicherte mit der neuen Tätigkeit mehr verdient als mit der alten.
Frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung beim Versicherten. Vorher besteht die Leistungspflicht fort.
Der Versicherer darf im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens sachdienliche Auskünfte und Untersuchungen verlangen, die zur Feststellung des Fortbestands oder Wegfalls der Leistungspflicht erforderlich sind. Unverhältnismäßig häufige oder medizinisch nicht gebotene Untersuchungen können in Ausnahmefällen unzulässig sein.
