Die Ablehnung eines Leistungsantrags durch den Versicherer ist für viele Versicherte ein Schockmoment, besonders nach langer Wartezeit und in oft existenziell schwieriger Situation. Dabei sind Ablehnungen weit verbreitet: Etwa ein Fünftel aller Leistungsanträge in der Berufsunfähigkeitsversicherung werden von den Versicherern nicht anerkannt. Andere im Netz recherchierbare Zahlen sprechen sogar von rund einem Viertel.
Fakt ist dabei, dass die Ablehnung des Leistungsantrages für jeden Versicherten ein reales Risiko darstellt.
Die Begründungen der Versicherer sind vielfältig. Und oftmals nicht haltbar.
Typische Ablehnungsgründe für Berufsunfähigkeit
Versicherer lehnen Leistungsanträge aus verschiedenen Gründen ab. Die häufigsten sind:
50-Prozent- Hürde nicht erreicht:
Das wohl am meisten vorgebrachte Argument ist, es sei medizinisch nicht nachgewiesen, dass der Versicherte zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig ist. Dabei beruft sich der Versicherer oft auf ein von ihm eingeholtes medizinisches Gutachten, dessen Ergebnis bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit verneint.
Es kommt aber auch vor, dass der Sachbearbeiter des Versicherers nach eigener Prüfung der vom Versicherten eingereichten ärztlichen Berichte zu dem Schluss kommt, Berufsunfähigkeit liege nicht vor. Der Versicherer ist nämlich nicht verpflichtet, einen Gutachter heranzuziehen.
Verweisung auf andere Tätigkeiten oder mögliche Umorganisation:
Hat der Versicherte trotz gesundheitlicher Einschränkungen einen neuen Job begonnen, kommt es oft zu einer sogenannten „konkreten Verweisung“. Der Versicherer argumentiert, dass der Versicherte seine bisherige Lebensstellung durch die neue berufliche Tätigkeit wahren könne und daher kein Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente bestehe.
Bei Selbstständigen wird gerne das Argument vorgebracht, der Versicherte könne seinen Betrieb so umorganisieren, dass er dort trotz gesundheitlicher Einschränkungen weiter sinnvoll tätig sein könne.
Rücktritt oder Anfechtung wegen Anzeigepflichtverletzung:
Erklärt der Versicherer den Rücktritt oder die Anfechtung des Vertrags und lehnt in diesem Zusammenhang auch die Auszahlung der beantragten Berufsunfähigkeitsrente ab, wird der Versicherte mit doppelter Härte getroffen. Denn neben der Ablehnung der doch oft existenzsichernden Leistungen sieht er sich dem Vorwurf ausgesetzt, bei Vertragsschluss Fragen unwahrheitsgemäß oder unvollständig beantwortet zu haben. Wegen dieser vermeintlichen vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung verliert er nun auch seinen Versicherungsvertrag.
Antragsteller reagiert nicht mehr:
Ein sehr großer Teil der Ablehnungen entsteht, weil Versicherten die Puste ausgeht. Sie antworten nicht mehr auf Rückfragen oder reichen Unterlagen nicht nach, oft aus Überforderung oder Frustration.
Rechtliche Aspekte
Die erfolgreiche Durchsetzung Ihrer Berufsunfähigkeitsrente beginnt für den Anwalt mit dem Blick auf das Ablehnungsschreiben des Versicherers. Mit welcher Begründung lehnt er die beantragten Leistungen ab? Gibt es einen oder mehrere (vermeintliche) Gründe? Dann folgt eine gründliche rechtliche Analyse, welche u.a. folgende Aspekte umfasst:
Detaillierte Erfassung der relevanten beruflichen Tätigkeit:
Die Frage, ob jemand berufsunfähig ist, kann nicht beurteilt werden, ohne die konkrete berufliche Tätigkeit zu kennen, die der Versicherte in gesunden Tagen ausgeübt hat. Eine Ablehnung des Leistungsantrages mit der Begründung, es liege keine Berufsunfähigkeit vor, ist daher nicht haltbar, wenn der Versicherer bzw. der von diesem hinzugezogene Sachverständige die konkrete Ausgestaltung der beruflichen Tätigkeit des Versicherten sowie deren körperlichen, psychischen und mentalen Anforderungen nur unzureichend kannte oder falsch wertete.
Hat der Versicherte seine berufliche Tätigkeit in der Vergangenheit geändert, kann es sogar sein, dass der Versicherer seiner Entscheidung die falsche Tätigkeit zugrunde gelegt hat.
Analyse medizinischer Gutachten:
Beruft sich der Versicherer auf ein von ihm in Auftrag gegebenes Gutachten, ist dieses einer eingehenden Prüfung zu unterziehen. So manchen Gutachten fehlt es an der gebotenen Objektivität. Sie fallen dadurch auf, dass medizinische Umstände und anamnestische Informationen des Versicherten einseitig zu dessen Lasten ausgelegt werden.
In anderen Fällen ist das Gutachtenergebnis nicht nachvollziehbar, weil es dem Gutachten an Struktur und wesentlichen formellen Bestandteilen fehlt. Aus manch anderen Gutachten wiederum ist ablesbar, dass der Sachverständige die Anforderungen der relevanten beruflichen Tätigkeit verkannte. Solche Gutachten sind durch gezielte juristische und medizinische Argumentation angreifbar.
(fehlende) Vergleichbarkeit der Verweisungstätigkeit:
Nicht jeder neue Job, den der Versicherte aufgenommen hat, vernichtet seinen Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente. Verweist der Versicherer den Versicherten auf dessen neue Tätigkeit und verneint damit dessen Leistungsanspruch, sind sowohl die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte „alte“ Tätigkeit als auch die „neue“ Verweisungstätigkeit einer genauen Betrachtung zu unterziehen.
Nur wenn der Versicherte seine bisherige Lebensstellung mit der neuen Tätigkeit aufrechterhalten kann, ist eine Verweisung rechtens. Hierbei kommt es auf die für die Tätigkeiten erforderlichen Kenntnisse und Qualifikationen, auf die erzielten Einkommen und auf deren soziale Anerkennung an, wobei die Versicherungsbedingungen hierzu oft Einzelheiten regeln.
Nach genauer Aufklärung dieser relevanten Umstände durch den Anwalt kann der Versicherer nicht selten mit gezielter Argumentation von einer fehlenden Verweisbarkeit überzeugt werden.
Unzumutbarkeit einer Umorganisation:
Anders als bei fremdbestimmten Angestellten wird die berufliche Tätigkeit eines Selbstständigen auch darüber definiert, dass er sein Tätigkeitsfeld selbst bestimmen und Aufgaben an Mitarbeiter delegieren kann. Versicherer verweisen den selbstständigen Antragsteller daher gern auf die Möglichkeit einer betrieblichen Umorganisation, durch welche er sich ein seiner verbliebenen Leistungsfähigkeit entsprechendes Arbeitsfeld eröffnen könne.
Hier gilt es im Rahmen der rechtlichen Prüfung Gründe zu finden, warum eine solche Umorganisation unzumutbar ist. Typische Argumente sind die finanzielle Unzumutbarkeit der für die Umorganisation notwendigen Investitionen oder der durch sie zu erleidenden dauerhaften Einkommenseinbußen.
Entscheidend ist auch, dass dem Selbstständigen eine sinnvolle Beschäftigung verbleibt und dass die Umorganisation nicht letztlich zu einer Änderung des Unternehmensgegenstandes führt.
Solo-Selbstständigen oder Inhabern von Kleinstbetrieben ist eine Umorganisation in der Regel nicht zumutbar.
Redlichkeit des Versicherten:
Wirft der Versicherer dem Antragsteller im Zuge der Leistungsablehnung die Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten vor, so sind hier je nach Vertragserklärung des Versicherers (Anfechtung, Rücktritt, Kündigung und/oder Vertragsanpassung) auf Basis unterschiedlicher Beweislastverteilungen unterschiedliche Aspekte zu prüfen.
Hat der Versicherer den Versicherten bei Abschluss des Vertrages wirksam auf die Konsequenzen einer Falschangabe hingewiesen und hat er für seine vertragsbeendende Erklärung die geltenden Fristen eingehalten? Wurde der Antragsteller überhaupt korrekt nach den Aspekten gefragt, die er angeblich schuldhaft nicht angegeben haben soll? Und was waren die Gründe, aus denen der Versicherte bei Abschluss des Versicherungsvertrages bestimmte Angaben unterlassen hat?
Oft war dem Versicherten nicht bewusst, dass er mit einer unrichtigen Antwort auf die Entscheidung des Versicherers für oder gegen den Vertrag unter Umständen maßgeblichen Einfluss nahm. In solchen Fällen muss dem Versicherer die Redlichkeit des Versicherten schlüssig vor Augen geführt werden.
Anwaltliche Unterstützung nach einer BU-Ablehnung
Einholung ergänzender ärztlicher Stellungnahmen:
Häufig sind neue oder zusätzliche Stellungnahmen von Fachärzten erforderlich, die gezielt auf die Punkte eingehen, die der Versicherer angezweifelt hat. Eine gut vorbereitete ärztliche Stellungnahme kann den Ausschlag geben.
Schriftwechsel mit dem Versicherer:
Mein Ziel ist stets, Ihren Anspruch ohne langwieriges Gerichtsverfahren durchzusetzen. Daher zeige ich dem Versicherer zunächst in außergerichtlicher Korrespondenz die Schwachstellen seiner Position auf. Viele Versicherer werden bei klaren Argumenten zur erneuten Prüfung bewogen, die in einem Anerkenntnis mündet.
Klageeinreichung:
Rückt der Versicherer nicht von seiner Entscheidung ab, vertrete ich Ihre Interessen auch vor Gericht. BU-Streitigkeiten werden wegen ihres hohen Streitwertes grundsätzlich vor dem Landgericht durch auf versicherungsrechtliche Angelegenheiten spezialisierte Kammern entschieden.
Als ebenfalls spezialisierte Fachanwältin für Versicherungsrecht kenne ich die in Angelegenheiten der Berufsunfähigkeitsversicherung relevanten medizinischen und rechtlichen Fragestellungen sowie die neuralgischen Punkte eines BU-Prozesses, so dass wir der hochqualifiziert vertretenen Gegenseite und dem Gericht auf Augenhöhe begegnen.
Einschätzung der Erfolgsaussichten und Prozessrisiken:
Ausgehend von der ersten Fallanalyse bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor Gericht werden die Erfolgsaussichten und Risiken von mir fortwährend evaluiert und mit Ihnen an den entscheidenden Weggabelungen erörtert. So können Sie zum Beispiel gut informiert entscheiden, ob Sie die Risiken einer Klage auf sich nehmen oder ob Sie außergerichtlich oder im laufenden Gerichtsverfahren einem sinnvollen Vergleich zustimmen wollen.
Der Unterschied zwischen finanzieller Existenznot und gesicherter Zukunft liegt oft in einer kompetenten anwaltlichen Vertretung.
Typische Fehler ohne anwaltliche Unterstützung
Resignation:
Das bringt doch alles nichts. Gegen Versicherer kann man nicht gewinnen. Könnte man denken und wird auch von vielen Versicherten gedacht. Ist aber nicht so.
Eine fundierte fachanwaltliche Überprüfung zeigt in vielen Fällen Fehler oder Schwachstellen in der Argumentation des Versicherers auf, denen mit gezielter anwaltlicher Argumentation begegnet werden kann. Oder die Prüfung zeigt Unzulänglichkeiten des Leistungsantrages, die letztlich zur Ablehnung geführt haben und welche entscheidend nachgebessert werden können. Tatsache ist, dass Sie dem Versicherer mit Unterstützung durch einen auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierten Fachanwalt für Versicherungsrecht – mindestens – auf Augenhöhe begegnen: Goliath gegen Goliath.
Falsche Argumentationsstrategie:
Ohne anwaltliche Beratung und Vertretung argumentieren Versicherte verständlicherweise emotional und verkennen häufig die medizinischen und rechtlichen Schwachpunkte der Versicherungsposition. Eine strukturierte, rechtlich fundierte und sachliche Argumentation ist deutlich erfolgversprechender.
Unzureichende medizinische Datenlage:
Oftmals werden Widersprüche ohne aussagekräftige neue ärztliche Stellungnahmen eingereicht. Dies vermindert die Erfolgschancen in vielen Fällen erheblich. Die Antwort des Versicherers wird lauten: An der ablehnenden Entscheidung wird festgehalten, da keine neuen Erkenntnisse vorliegen.
Zeitablauf:
Je mehr Zeit vergeht, desto schwieriger kann es werden, Berufsunfähigkeit im Rahmen einer Gegenposition nachzuweisen, insbesondere wenn die medizinische Datenlage spärlich ist und zwischenzeitlich noch gesundheitliche Besserungen oder berufliche Veränderungen eintreten.
Besonders tragisch ist es, wenn die Entscheidung zum Widerspruch gegen die Ablehnung zu spät getroffen wird und der Anspruch auf die Berufsunfähigkeitsrente verjährt ist. Liegt eine ablehnende Entscheidung des Versicherers vor, sollte daher immer möglichst schnell Rechtsrat hinzugezogen werden.
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Nehmen Sie gerne noch heute Kontakt mit mir auf und vereinbaren Sie einen persönlichen Termin für eine umfassende Beratung. Als Fachanwältin für Medizinrecht mit Spezialisierung auf das Arzthaftungsrecht sowie Fachanwältin für Versicherungsrecht mit Spezialisierung auf BU-, Unfall- und Krankentagegeldversicherung stehe ich Ihnen mit Rat und Tat zur Seite und unterstütze Sie auf dem Weg zu Ihrem Recht.
Häufig gestellte Fragen zur Ablehnung des Leistungsantrags im Berufsunfähigkeitsverfahren
Ja, das sollten Sie sogar! Die Entscheidung des Versicherers ist oftmals erfolgreich angreifbar. Sie erhöhen die Erfolgsaussichten Ihres Widerspruchs erheblich, wenn Sie sich hierzu frühzeitig fachanwaltlich beraten und vertreten lassen.
Anders als im Verwaltungsrecht und Sozialrecht gibt es – bis auf die dreijährige Verjährungsfrist – keine Frist, die Sie für Ihren Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung des Versicherers einhalten müssen.
Natürlich kann ein solides Privatgutachten die Entscheidung des Versicherers maßgeblich zu Ihren Gunsten beeinflussen. Andererseits ist der Versicherer nicht verpflichtet, der Einschätzung eines Privatgutachters zu folgen. Ob ein Privatgutachten in Auftrag gegeben werden sollte, ist daher eine Frage des Einzelfalls – und des Geldbeutels.
Es kommt darauf an. Der Versicherer darf die Berufsunfähigkeitsrente nur ablehnen bzw. einstellen, wenn es sich bei Ihrem neuen Job um eine zulässige Verweisungstätigkeit handelt. Die Voraussetzungen, die eine solche Verweisungstätigkeit erfüllen muss, sind in Ihren Versicherungsbedingungen geregelt und durch umfangreiche Rechtsprechung definiert. Im Kern kommt es darauf an, ob die neue Tätigkeit trotz zumutbarer Abschläge Ihre alte Lebensstellung sichert.
